Manual de politici alternative de sănătate

Cuprins

1. Cuvânt înainte, Cristian Sas

2. Despre Colegiul Pacienților, Marilena Nicolae

3. Note biografice ale autorilor

4. Sfaturi pentru a profita la maxim de acest manual

5. Cum ințiez o politică alternativă pornind de la o problemă, Marilena Nicolae

6. Rolul consultației în elaborarea politicilor publice, Carmen Sas

7. Analiza sistemului public de asigurări de sănătate la nivelul anului 2019, Cristian Sas

8. Cum funcționează sistemul de asistență medicală primară, Dragoș Diculescu

9. Probleme identificate în asistență medicală primară și propuneri alternative, Dragoș Diculescu

10. Cum funcționează sistemul de asistență medicală în ambulatoriu de specialitate, Dragoș Diculescu

11. Probleme identificate în asistență medicală de specialitate și propuneri alternative, Dragoș Diculescu

12. Cum funcționează asistență medicală bazată pe investigații paraclinice, Cristian Sas

13. Probleme identificate în asistență medicală paraclinică și propuneri alternative, Cristian Sas

14. Cum funcționează asistența medicală în spitalizare de zi și continuă, Elena Angelica Perneș

15. Probleme identificate în asistența medicală spitalicească și propuneri alternative, Elena Angelica Perneș

16. Trei propuneri alternative urgente susținute de participanți în cadrul proiectului pentru anul 2020, Caterina Arjoca

Cuvânt înainte

1

Cuvânt înainte

Cuvânt înainte

de Cristian Sas, Președinte Colegiul Pacienților

Politica publică este cadrul general, ghidul cuprinzând deciziile și regulile pentru acțiunile întreprinse de ramurile executive (administrative) ale statului în ceea ce privește o categorie de probleme de interes public, cum sunt sănătatea, securitatea, educația, transportul, mediul înconjurător, într-o manieră care se află în concordanță cu legea și obiceiurile instituționale.

Din ce în ce mai frecvent, voci din societatea civilă românească cer activ o mai mare utilizare a dovezilor în orientarea deciziilor politice și în măsurarea eficacității acestora. Adepții politicii bazate pe dovezi susțin că dovezile științifice de înaltă calitate, mai degrabă decât tradiția, intuiția sau ideologia politică, trebuie să ghideze deciziile politice.

Acest manual de politici alternative pe subiecte legate de sănătate pornește de la principiul politicilor bazate pe dovezi, dublat de o abordare de tipul 360 grade, în care se urmărește alinierea intereselor tuturor părților implicate sau afectate de respectiva propunere. Dezvoltarea durabilă, egalitatea de șanse, nediscriminarea, egalitatea de gen sunt principiile urmărite în cadrul demersului nostru.

Fundamentul politicii publice este alcătuit din legi și reglementări naționale și europene constituționale și legislative. Substraturile suplimentare includ atât interpretări judiciare, cât și reglementări secundare care sunt, în general, autorizate de legislație. Politica publică este considerată puternică atunci când rezolvă problemele în mod optim si eficient, servește și sprijină instituțiile și politicile guvernamentale și încurajează cetățenia activă.

Acest manual își propune să aducă în atenția clasei politice și a societății civile exemple concrete de politici alternative în domeniul sănătății, dar și o mapare exhaustivă a problemelor din conținutul contractului cadru („Co-Ca”) ce stă la baza sistemului de asigurări sociale de sănătate, documentate de experți ai Asociației Colegiul Pacienților în cadrul proiectului „Dezvoltarea capacității Asociației Colegiul Pacienților de a se implica în formularea și promovarea de alternative la politicile de sănătate publică inițiate de Ministerul Sănătății și de Casa Națională de Asigurări de Sănătate.”

Legislația din domeniul sănătății și anume Legea nr. 2006/95 privind reforma în domeniul sănătății, dar și legislația subsecventă, îndeosebi contractul cadru („Co-Ca”) și normele lui de aplicare sunt elemente de legislație ce necesită o urgentă actualizare fiind din multe puncte de vedere depășite si incomplete.

Analizând aceste documente în demersul de a identifica elementele legislative ce afectează drepturile pacienților și generează situația de fapt din sistemul medical românesc și coroborându-le cu o analiză bazată pe dovezi venite din partea profesioniștilor implicați în livrarea serviciilor medicale în baza asigurării publice de sănătate, putem trage concluzia că legislația curentă încearcă mai degrabă să rezolve constrângeri bugetare decât să ofere un cadru optim de funcționare a sistemului.

Dincolo de reforma legislativă, este necesară o regândire a principiilor pe baza cărora funcționează sistemul de asigurări publice de sănătate și armonizarea acestora cu noile realități din lumea medicală și din societatea românească.

Este evidentă dezalinierea intereselor părților implicate și mercantilizarea excesivă a sistemului ca reacție defensivă la o subfinanțare cronică și iresponsabilă, dublată de o proastă gestionare și de o lipsa de flexibilitate în administrarea puținelor resurse disponibile.

Manual de Politici Alternative

5

Cuvânt înainte

Manualul nostru nu este un studiu teoretic, el este bazat pe situații si exemple concrete însoțite de propuneri alternative culese din interacțiunea cu peste 500 de profesioniști și reprezentanți ai societății civile implicați în asociații de pacienți, organizații neguvernamentale preocupate de dezvoltarea comunităților si serviciilor sociale, profesioniști din domeniul serviciilor medicale ce lucrează în baza contractului cadru în unități medicale publice și private, personal medical de diverse grade, pacienți, acoperind toate regiunile țării.

În accepțiunea echipei Colegiului Pacienților este necesară o mobilizare amplă a societății civile și a cetățenilor pentru a ridica sănătatea ca importanță pe scara de priorități a programelor politice de guvernare, cu scopul de a alinia nivelul curent de finanțare a sănătății de aproximativ %5.2 din PIB la practica europeană unde norma este de peste %10.

Sperămcademersulșimaterialulnostrusăconstituieunexemplupentrualteorganizațiineguvernamentale care identifică oportunități de îmbunătățire a sistemului medical românesc și care doresc sa propună alternative la politicile publice în vigoare.

Acest material poate fi de un real folos pentru politicienii care doresc sa îmbunătățească și să crească speranța de viață a românilor, pentru echipele din comisiile de sănătate ale partidelor, pentru senatorii și deputații din Parlamentul României care doresc să adopte și să promoveze politici noi în domeniul sănătății bazate pe problemele reale ale pacienților și furnizorilor de servicii medicale, punându-le la dispoziție majoritatea informațiilor necesare elaborării unor modificări cu impact imediat la nivel național.

Invităm cu căldură pe toți cei interesați să susțină una sau mai multe dintre propunerile din acest manual. Invităm, de asemenea, pe cei interesați în elaborarea de politici alternative în domeniul sănătății să ne contacteze pentru a colabora și pentru a ne susține reciproc.

6

Manual de Politici Alternative

Competența face diferența! Proiect selectat în cadrul Programului Operațional Capacitate

Administrativă cofinanțat de Uniunea Europeană, din Fondul Social European

Mulțumiri deosebite întregii echipe a Asociației Colegiul Pacienților care a contribuit la realizarea acestui proiect:

Camelia Buhaș

Manager de proiect, Oradea

Rosemary Zlota

Responsabil financiar, București

Florin Cucoș

Responsabil financiar, București

Gabriela Băhnaru

Expert achiziții , București

Dorin Rață

Președinte sucursala Asociația Colegiul Pacienților Timișoara

Acest material a fost tiparit cu sprijinul financiar al Uniunii Europene prin Programul Operațional Capacitate Administrativă. Opiniile si informațiile prezentate in aceste pagini sunt cele ale Asociației Colegiul Pacienților și nu reprezintă neapărat punctul de vedere al Uniunii Europene.

Despre Asociația Colegiul Pacienților

2

Despre Asociația Colegiul Pacienților

Asociația Colegiul Pacienților a luat naștere în anul 2015 ca o organizație non-guvernamentală cu reprezentativitate națională, menită sa promoveze si să protejeze drepturile pacienților.

Misiunea Asociației Colegiul Pacienților este de a veghea asupra sistemului medical, aparând drepturile oamenilor la sănătate mai presus de interesele comerciale, politice sau de orice altă natură.

Colegiul Pacienților susține importanța consultării autorităților cu asociațiile de pacienți in ceea ce privește schimbările din sistemul de sănătate si reprezentarea acestora la nivelul luării deciziilor.

Prin acțiunile sale, realizate prin cele 17 sucursale deschise pâna in prezent, Colegiul Pacienților dorește sa facă cunoscute și respectate drepturile pacienților din România.

Obiectivele strategice ale Asociației Colegiul Pacienților sunt:

Integrarea unei perspective a pacienților in formularea, implementarea și monitorizarea politicilor de sănătate publică

Monitorizarea modului de alocare a resurselor bugetare și din fondul CNAS si propuneri de politici alternative

Monitorizarea modului de gestionare a infrastructurii medicale ce deservește asigurarea publică

Apărarea si promovarea drepturilor pacienților si accesului egal la servicii medicale de calitate pentru toți pacienții din România

Dezvoltarea sustenabilă a asociației (deschiderea de sucursale in toate capitalele de judet, creșterea numarului de membri)

De la inființare si până în prezent am lucrat, atât la creșterea capacității și sustenabilitații noastre

ca organizație prin deschiderea a 17 sucursale și cresterea numărului de membri la peste 7000, cât și la proiecte de impact pentru pacienți la nivel național.

Din anul 2019 Asociația Colegiul Pacienților este membru International Alliance of Patients’ Organizations (IAPO).

Printre proiectele si acțiunile cele mai importante derulate de Asociația Colegiul Pacienților menționăm:

1. Implementarea proiectului ”Dezvoltarea capacității Asociației Colegiul Pacienților de a se implica in formularea si promovarea de alternative la politicile de sănătate publică inițiate de Ministerul Sănătății si Casa Națională de Asigurări de Sănătate”, finanțat din fonduri europene de către Autoritatea de Management pentru Programul Național Capacitate Administrativă.

Proiectul a fost derulat in perioada septembrie -2018 august 2019, avand ca scop formularea si promovarea de propuneri alternative viabile la politicile de sănătate publică inițiate de Ministerul Sănătății si Casa Națională de Asigurări de Sănătate, propuneri care vor conduce la creșterea calitații și accesibilitații actului medical către populație.

In urma interacțiunii cu reprezentanți ai asociațiilor de pacienți, cu profesioniști din domeniul serviciilor medicale, cu cadre medicale, s-au formulat mai multe concluzii sintetizate in 3 propuneri de politici alternative pentru sistemul public de sănătate în domeniile ambulatoriu clinic, ambulatoriu paraclinic si spitalizare.

Prin acest demers Asociatia Colegiul Pacienților isi propune sa contribuie la îmbunătățirea sistemului medical românesc.

2. Caravana Integrității- Afacerile si Corupția un duo incompatibil in colaborare cu Transparency Internațional, dedicat promovării eticii și integrității ca element cheie al succesului în dezvoltarea mediului de afaceri si societăţii.

La acest proiect am contribuit cu expertiza noastră pe sănătate, fiind prezenți în toate orasele din

țară.

3. Introducerea la nivel național a serviciului de asistență si consultanță pentru pacienți în caz de malpraxis in colaborare cu Consiliul de Mediere.

Colegiul Pacienților pune la dispoziția cetațenilor in colaborare cu Consiliul de Mediere un serviciu de suport in caz de malpraxis pentru soluționarea litigiilor dintre pacienți și cadrele medicale sau instituțiile medicale, soluționare ce se va realiza prin intermediul procedurii de mediere.

Manual de Politici Alternative

9

Despre Asociația Colegiul Pacienților

4. Aprobarea proiectului de îmbunătățire a signalisticii și serviciilor de recepție în spitalele din subordinea Administrației Spitalelor și Serviciilor Medicale (Hotararea Consiliului General al Municipiului Bucuresti).

5. Campanii de informare cu privire la drepturile pacienților, accesul pacienților la tratament, acțiuni de reprezentare la nivel local si central, organizarea de diverse evenimente în orașele: București, Oradea, Cluj, Constanța, Timișoara, Suceava, Iași, Bacău.

6. Campanii de prevenție la care au participat peste 50.000 de pacienți derulate in București, Oradea, Timișoara, Cluj, Constanța, Iași, Bacău.

7. Constituirea de grupuri de suport pentru pacienți: ”Grupul de suport Prietenii inimii”, ”Grupul de suport Vreau sa am un copil”

8. Lobby si advocacy: Asociația Colegiul Pacienților a participat la nenumărate intâlniri si dezbateri publice care vizau pacienții și accesul acestora la servicii medicale si a avut mai multe inițiative dintre care menționăm:

Introducerea in planul de guvernare PSD a propunerii de creștere a finanțării sistemului sanitar cu peste 600 mil euro/an prin taxarea băuturilor cu adaos de zahar

Campania de blocare a modificărilor aduse la legea 95 cu impact negativ asupra abonamentelor de sanătate oferite angajaților de angajatorii privați

Colegiul Pacientilor isi propune sa fie o prezență activă in societate și să reprezinte cu demnitate și diligență drepturile pacienților si accesul universal la servicii medicale de calitate.

10

Manual de Politici Alternative

Note biografice ale autorilor

3

Note biografice ale autorilor

Cristian Sas are o reputaţie remarcabilă, cunostinţe profunde şi experienţa vastă care acopera piaţa serviciilor medicale şi a asigurarilor de sănatate publice şi private din Romania. Cristian este activ implicat în îmbunataţirea cadrului de reglementare din sistemul public de sănatate fiind iniţiatorul mai multor proiecte si propuneri alternative de politici de sănatate publica. Experienţa sa profesionala include: CEO la Clinica Anima şi membru în consiliile de adminitratie a mai multor compani private de servicii medicale, Memebru în consiliul de administratie al Spitalului Clinic de Urgenţă “Bagdasar-Arseni”, Vice-preşedinte al Patronatului Furnizorilor de Servicii Medicale Private “PALMED”, membru în comisia mixată pentru Asistenţă Medicala Spitalicească şi Ambulatorie a CASMB..

Elena Angelica Perneş este expert pe zona de spitalizare, având peste 12 ani de experienţă în servicii medicale de sănătate în mediul privat. Prin activitatea sa din cadrul spitalului unde activează, s-a specializat în contractarea serviciilor medicale cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate. Angela, participa activ la elaborarea de propuneri de îmbunatatire a sistemul medical public in cadrul mai multor organizati. Ambitia si perseverenţa o caracterizează, iar prin acţiunile proprii sustine dreptul fundamental la sănătate al omului: “Sănătatea este esenţială pentru fiecare dintre noi, iar accesul la serviciile medicale trebuie sa fie facil. Doar astfel putem să evoluăm şi să avem o societate sănătoasă!”

Carmen Sas este membru fondator în Asociația Colegiul Pacienților, expert grup țintă în cadrul proiectului de dezvoltare a capacității asociației de a propune politici publice catre Ministerul Sănătății și Casa Națională de Asigurări de Sănătate, cu experiență de aproape 20 de ani in managementul clinicilor private din București. Colaborarea și spiritul de consultare a mai multor jucători dintr-un domeniu poate duce la acele idei care să fie cu adevărat valoroase și care să merite acțiuni concrete pentru binele societății.

Manual de Politici Alternative

13

Note biografice ale autorilor

Diculescu Dragoș Stelian Stelian este expert pe zona de ambulatoriu clinic , având peste 9 ani de experiență în servicii medicale de sănatate în mediul privat. În cadrul acestui proiect a participat activ la elaborarea propunerilor de îmbunătățire a sistemului medical. Prin activitatea sa operațională din cadrul furnizorului de servicii medicale unde activează, s-a specializat în autorizarea spațiilor destinate desfășurării activităților medicale fiind în contact direct cu instituțiile statului ce sunt implicate în acest proces, Direcția de Sănătate Publică, Colegiul Medicilor din România, Oficiul Național al Registrului Comerțului, Casa Națională de Asigurări de Sanatate.

Caterina Arjoca este expert jurist în cadrul proiectului Asociației Colegiul Pacienților cu o experiență în domeniul juridic de peste 25 ani în diferite instituții cum ar fi Ministerul Economiei, Ministerul Fondurilor Europene. În expertiza profesională au avut un rol important fomările la Școala de Stiințe Politice și Administrative și programele urmate la European Training Center în Paris și Florența.

Marilena Nicolae

Director operațiuni, Asociația Colegiul Pacienților

Marilena Nicolae deține prezent funcția de director operațiuni in cadrul Asociației Colegiul Pacienților, ocupându-se de coordonarea proiectelor si campaniilor derulate de asociație. In cadrul proiectului”

Dezvoltarea capacității Asociației Colegiul Pacienților de a se implica in formularea si promovarea de alternative la politicile de sănătate publică inițiate de Ministerul Sănătații si Casa Națională de Asigurări de Sănătate” a facut parte din echipa de management, având o contribuție semnificativă la realizarea obiectivelor proiectului.

14

Manual de Politici Alternative

Sfaturi pentru a profita de manual

4

Sfaturi pentru a profita de manual

Manual de politici alternative de sănătate

Idei care pot conduce la înțelegerea rapidă și ușoară a conținutului manualului:

1. Înainte de a lectura conținutul acestui manual recomand ca cititorul să fie informat cu privire la politica actuală de sănătate, îndeosebi cu privire la aspectele negative din prezent ale sistemului românesc de sănătate.

2. Recomand cititorului să selecteze din manual aspectele ce țin de specialitatea fiecăruia (exemplu: economistului aspectele ce țin de alternativele de management administrativ și financiar din cadrul politici alternative de sănătate propuse; medicului să recunoască rolul său în diferite variante alternative ale acordării sănătății; pacientului să selecteze avantajele și dezavantajele diferitelor forme de acordare a asistenței medicale)

3. Manualul constituie o realizare importantă în care autorii au pus toată priceperea, experiența personală și cunoștințele pe care le-au dobândit în domeniul politicilor de sănătate.

4. Manualul este astfel realizat încât fiecare specialist să găsească ușor în cuprinsul său domeniul de activitate/interes.

5. Manualul poate fi parcurs ușor de orice specialist din domeniul sănătății dar și de pacienți, anumiți termeni de specialitate fiind clarificați pe înțelesul pacientului.

6. Rezultatele muncii asidue a echipei s-au concretizat in scrierea acestui volum, în care am sintetizat cunoștințele actuale dar si propuneri de viitor.

Manualul trebuie înțeles doar ca o propunere de variante alternative la sistemul actual de sănătate, iar cititorul poate selecta varianta pe care o consideră viabilă și eventual poate aduce propria contribuție prin propuneri originale.

7. Credem că lecturarea acestui manual va suscita discuții ample, benefice atât pentru cititori, cât și pentru autori.

Manual de Politici Alternative

17

Cum inițiez o politică publică alternativă pornind de la o problemă

5

Cum initiez o politica publica alternativa pornind de la o problema

5.1Considerații generale asupra politicilor publice. Definiție, caracteristici si importanța politicilor publice

„O politică publică reprezintă un ansamblu de măsuri luate de către o autoritate legală şi

responsabilă care vizează îmbunătăţirea condiţiilor de viaţă ale cetăţenilor sau conceperea unor măsuri de stimulare a creşterii economice”. (M. Profiroiu, E. Iorga, Manual de Politici Publice, Ed. Economică, București, 2009, p. 17).

Politica publică nu cunoaște o definiție unică, ci este caracterizată mai degrabă de o serie de elemente specifice care dau dimensiunea conceptului si anume:

este formată dintr-un ansamblu de măsuri concrete

include decizii cu privire la resursele alocate

se înscrie într-un cadru general de acțiune, ceea ce permite distincția între o politică si măsuri adoptate individual

are scopuri și obiective care sunt formulate în funcție de anumite norme și valori.

Aceste definiții concordă asupra unui aspect important: politicile publice reprezintă mijlocul prin care clasa politică și comunitatea inter-relaționează, primind soluții, inclusiv din partea acesteia la problemele existente pe agenda publică. În plus, factorii interesați – grupurile de acțiune locală, societatea civilă, partenerii sociali pot interveni în procesul de definire, implementare și evaluare a politicilor publice.

Procesul de elaborare a politicilor publice se caracterizează prin faptul că el poate fi văzut atât ca un proces analitic ( rezolvarea unei probleme), cât și ca un proces politic.

Din perspectiva procesului analitic, elaborarea politicilor publice reprezintă identificarea de soluții pentru problemele cu care se confruntă societatea civila. În acest caz, în cadrul procesului de eleborare a politicii este importanta definirea corectă a problemei, identificarea si analiza unui set de soluții adecvat, selectarea alternativei care rezolvă cel mai bine problema.

Din perspectiva procesului politic, în procesul de eleborare a politicii publice, accentul cade asupra conflictelor si dezacordurilor pentru a se controla procesul de luare a deciziei, urmărindu-se interesul propriu grupului politic care controlează acest proces.

Rolul şi importanţa politicilor publice au la bază asigurarea pentru toţi cetăţenii unui stat a unui grad cât mai ridicat de satisfacere a nevoilor generale.

In concluzie, politicile publice oferă practic soluţiile la nevoile comunităţii la un moment dat, ele presupunând o serie de acţiuni, decizii, instituţii şi un cadru normativ de realizare a lor.

5.2Ciclul de elaborare a unei politici publice

Capacitatea de a face politici publice poate aparține mai multor categorii de actori din sfera publică sau privată care trebuie să dețină abilitatea de a propune soluții viabile la problemele reale din societate.

Identificarea problemei

Evaluarea

Stabilirea

agendei

 

Implementarea

Formularea

 

de propuneri

 

Legitimitatea

 

propunerilor

Fig.1 Ciclul de elaborare a unei politici publice

Manual de Politici Alternative

19

Cum initiez o politica publica alternativa pornind de la o problema

În general procesul de realizare a unei politici publice cuprinde șase etape:

1. Identificarea problemei – are loc atunci când un eveniment, o persoană, un grup reuşesc să atragă atenţia asupra unei probleme, spre soluţionare, prin intervenţia puterii publice.

Definirea problemei este o etapă foarte importantă în procesul elaborării politicilor publice, deoarece de rezultatul ei depinde modul în care vor fi ulterior formulate soluţiile şi, respectiv, variantele de politici publice corespunzătoare.

În general, sunt considerate probleme publice acele probleme care afectează un număr substanţial de mare de persoane, ale căror consecinţe sunt resimţite inclusiv de persoane care nu sunt implicate în mod direct.

Obstacole în definirea problemei:

Problemele sunt “slab” structurate

Identificarea are la bază surse ca: statistici, rapoarte, nemulţumiri ale cetăţenilor reflectate în mass media, frustrări şi îngrijorări reflectate în sondajele de opinie, etc

Definirea problemei este întotdeauna un proces politic, ceea ce înseamna că actorii implicaţi definesc problema în funcţie de interesele lor

Problemele de politică publică se suprapun, intră în competiţie.

Sunt suficient de semnificative – un număr semnificativ de persoane sau comunităţi sunt afectate

2. Punerea pe agenda politică – este etapa în care problema identificată este conştientizată, acceptată și considerată importantă pentru mediul politic.

În general, problemele de pe agenda publică sunt relevante pentru agenda politică dacă:

Afectează un număr semnificativ de persoane

Au impact ridicat

Sunt viabile în timp

Nu toate problemele identificate ajung şi pe agenda politică.

3. Formularea cadrului de politică publică – procesul prin care sunt definite, evaluate, acceptate sau respinse politici alternative de soluționare a unei probleme aflate pe agenda politică.

Criterii de alegere în formularea de politici publice:

Cerințele impuse de instituția care solicită elaborarea unei politici publice sau în care aceasta este formulată

Curentul politic

Sugestiile specialiștilor

Criteriul etic

4. Adoptarea unei politici publice – aici ne referim la toate eforturile pentru ca un anumit program

să fie adoptat ca şi program guvernamental. În această fază sunt concentrate elementele de negociere, dictate de interese, care pot schimba viziunea iniţială asupra unei politici publice.

5. Implementarea unei politici publice –punerea in practică a politicii publice ca urmare a analizei alternativelor elaborate și a adoptării deciziei de politică publică.

În această etapă rolul administraţiei este decisiv.

6. Evaluarea de politici publice – formularea unor concluzii pe baza rapoartelor de monitorizare și a analizelor suplimentare. Se analizează modul în care diversele activităţi au condus la îndeplinirea scopurilor iniţiale.

5.3Elaborarea de propuneri de politici alternative

Politicile alternative sunt soluțiile propuse din afara sferei guvernamentale, de către actorii sociali interesați sau de către comunitatea locală, pentru soluționarea anumitor probleme sociale, care sunt deja incluse pe agenda publică sau pe care aceștia le aduc în discuție în spațiul public și le promovează de la nivel guvernamental sau local prin politici publice.

Politicile alternative contribuie la definirea și evaluarea adecvată a problemelor societății pentru care instituțiile statului trebuie să identifice soluții adecvate și eficiente.

20

Manual de Politici Alternative

Cum initiez o politica publica alternativa pornind de la o problema

Factorii interesați – grupurile de acțiune locală, societatea civilă, partenerii sociali pot interveni în procesul de definire, implementare și evaluare a politicilor publice .

Prin asociere, cetățenii își pot avansa și promova propriile interese, acest aspect constituind principalul element al procesului politic, inclusiv al celui legat de realizarea politicilor publice. Acestea din urmă ajung să fie dezvoltate, implementate, redefinite în urma interacțiunii dintre grupurile sociale și instituțiile guvernamentale.

Politica publică reflectă practic un echilibru al influenței relative a grupurilor de interes, la un moment dat, în cadrul societății.

Pe lângă prevederile art. 74 din Constituția României cu privire la inițiativa legislativă a unui număr de cel puțin 100.000 de cetățeni cu drept de vot prin care se pot promova propuneri legislative (proiecte de legi), actorii sociali pot interveni în procesul decizional al politicii publice prin procedura de consultare preliminară prevăzută HG nr. 2005/775 și HG nr. 2006/870 ( implicarea în grupurile de lucru tuturor părților interesate, grupuri sociale).

Deși nu este reglementată, intervenția grupurilor sociale se mai poate realiza pe parcursul procesului de implementare și evaluare a politicilor publice, constituind feedback-ul din partea comunității asupra rezultatelor ce se doreau atinse prin politicile implementate.

Propunerile de politici alternative ale societății civile trebuie să cuprindă cel puțin următoarele aspecte:

Context, cu date relevante și obiective pentru problema identificată ce se dorește soluționată

Formularea adecvată a problemei

Identificare scopului politicii – scopul politicii reprezintă o declarație a ceea ce o politică publică intenționează să realizeze, într-un anumit domeniu, în urma identificării și formulării problemei

Formularea de obiective generale și specifice clare, măsurabile – set de rezultate scontate ce trebuie obținute pentru realizarea situației dorite si implicit, pentru soluționarea unei probleme

Identificarea și descrierea grupului țintă căruia i se adresează politica respectivă

Identificarea soluțiilor pentru rezolvarea problemei identificate și analizarea acestora, cu identificarea criteriilor de analiză

Identificarea resurselor pentru fiecare tip de soluție și analiza acestora din perspectiva impactului generat și a rezultatelor așteptate

Prezentarea metodologiei de analiză

Identificarea actorilor necesar a fi implicați pentru punerea în practică a politicii alternative

Scurtă descriere a activităților/sub-activităților necesare pentru implementarea politicii (ex. alocare de fonduri, modificări legislative)

Scurtă descriere a modului în care actorii sociali se pot implica în punerea în practică a politicii respective

Demonstrarea susținerii comunității și a reprezentativității coalițiilor sau actorilor care propun politicile alternative.

Propunerile de politici alternative vor respecta, pe cât posibil, modele-cadru prevăzute pentru acestea de HG nr. 2005/775, precum și prevederile privind propunerile legislative:

Formular de propunere de politici publice

1. Institutia inițiatoare

2.Formularea problemei

3.Denumirea politicii

4.Scop

5.Obiective generale/specifice

6.Beneficiari

7.Variante de soluționare

Varianta 1

 

Impact (economic, social, legislativ)

Buget estimat

Varianta 2

 

Impact (economic, social, legislativ

Buget estimat

 

 

8.Procesul de consultare

Organizații/instituții consultate

Rezultatul procesului de consultare (variante, puncte de vedere,

poziții exprimate)

 

 

 

 

 

 

Prezentarea variantei:

 

 

 

 

– beneficii

 

 

 

9.Varianta de soluționare

– impact detaliat

 

Termene preconizate de realizare

 

– grupuri vizate

 

 

Buget estimat

recomandată

 

 

– modalități /termene

de monitorizare si evaluare

 

 

 

 

 

 

– indicatori de performanță

 

 

 

 

 

 

 

Manual de Politici Alternative

21

Cum initiez o politica publica alternativa pornind de la o problema

5.4Rolul actorilor sociali in elaborarea si implementarea unei politici publice

Luând în considerație etapele ciclului de realizare a politicilor publice, actorii sociali pot avea un rol pro- activ în:

includerea și promovarea pe agenda publică a anumitor probleme, inclusiv promovarea de inițiative legislative cetățenești;

elaborarea propunerilor de politici prin furnizarea de expertiză, alternative, analize de impact în cadrul procesului de consultare prealabilă;

implementarea politicilor publice prin participarea activă sau în parteneriat cu instituțiile guvernamentale în soluționarea problemelor, realizând inclusiv măsuri complementare celor guvernamentale

evaluarea impactului și redefinirea politicii acolo unde rezultatele nu au fost cele estimate sau au fost insuficiente pentru soluționarea problemei.

Există multiple canale de comunicare transparentă cu palierul decizional pentru promovarea politicilor alternative, însă rolul actorilor sociali nu trebuie să se limiteze doar la faza de definire și de decizie a politicilor publice.

Astfel, folosind expertiza deținută în diverse domenii, actorii sociali pot monitoriza activitățile legate de implementarea politicilor, transmițând semnale de alarmă atunci când obiectivele declarate și activitățile derulate nu își ating scopul, contribuind, ulterior, la redefinirea politicilor publice.

De asemenea, aceștia pot avea un rol activ în implementarea politicilor prin promovarea acestora la nivelul comunităților, constituindu-seînașa-numitulpalierintermediarîntre societate și palieruldecizional.

22

Manual de Politici Alternative

Rolul procesului de consultare

6

Rolul procesului de consultare

Consultarea este un concept și un instrument care deschide un spațiu propice pentru ca o serie de idei și propuneri să fie mai întâi identificate, prezentate, dezbătute, argumentate, pentru ca apoi să poată fi alese cele pe care majoritatea participanților la procesul de consultare decid că merită să fie supuse mai departe instituțiilor publice ca alternativă ce poate duce la îmbunătățirea unei structuri.

Acest proces presupune ca în bună credință, mai mulți oameni să dezbată acele idei și propuneri cu scopul de a găsi, într-un spirit angajant și de cooperare, variantele optime și viabile unei probleme sau situații, nu de a impune propriile idei și concepții.

Proiectul de dezvoltare a capacității Colegiului Pacienților în elaboararea de propuneri viabile către Ministerul Sănătății și Casa Națională de Asigurări s-a bazat, în cea mai mare parte, pe consultarea cu grupul țintă și cetățenii pentru a putea avea un proces de strângere de propuneri din diferite zone ale țării, de la actori importanți în domeniul sănătății, cu scopul inițierii unor alternative viabile către instituțiile abilitate care să aducă valoare în sistemul de sănătate din România.

In cadrul proiectului s-a ținut cont de etapele care stau la baza elaborării politicilor publice și care permit formularea alternativelor la starea actuală.

Consultarea dispune de un element central în cadrul procesului care este „Decidentul” acesta putând fi definit ca acea entitate care ia hotărâri, singur sau în grup, atunci când exista posibilitatea unei opțiuni sau a selectarii şi a alegerii unei alternative din mai multe variante posibile.

Decidentul are la dispoziţie o serie de instrumente sau tehnici de lucru prin care se pot genera idei sau soluţii viabile la o problemă:

Analiza SWOT (Puncte Tari – Puncte Slabe – Oportunităţi – Riscuri)

Brainstorming şi Tehnica grupului nominal (tehnici de lucru în echipa responsabilă cu soluţionarea problemei, care poate fi multidisciplinară sau mixtă: consilieri, experţi, parteneri de coaliţie, colegi de partid etc.).

Metoda celor 6 pălării (Eduard de Bonon, „Six Hats Model”) – Metoda celor «6 pălării» înlătură cel mai mare obstacol în calea gândirii rapide şi eficiente – egoul. Astfel deciziile sunt luate dintr-o serie de perspective importante. În utilizarea celor „6 pălarii”, membrii echipei joacă diverse roluri. Este o metodă creativă şi inovativă de soluţionare a problemelor prin abordarea indirectă a acestora din diverse unghiuri.

Tehnica Delphi –consultarea unui grup de experţi în domeniul de referinţă a problemei selectată pe baza aplicării unor chestionare care măsoară opiniile acestora asupra problemei analizate

Consultări cu persoane si organizații din afara instituției – pentru completarea tuturor informațiilor şi datelor necesare analizei si formulării problemei

Studierea modului în care alţii au rezolvat probleme similare .

Colegiul Pacienților a ales ca în procesul de consultare sa folosească o combinație de mai multe

tehnici de la consultarea experților cu un grup de persoane din grupul ținta, la analiza SWOT. Un numar de trei experti din cadrul proiectului, specializați pe diferite arii din domeniul sănătății

cum ar fi: spitalizare, paraclinic, laborator si ambulatoriu au pregătit materiale cu informații despre starea și structura actuală din domeniul sănătății pe fiecare din ariile propuse cu scopul de a iniția o consultare cu grupul țintă ales din asociații profesionale la nivel național cum ar fi Colegiul Medicilor si Ordinul Asistenților, asociații de pacienți care reprezintă interesele pacienților în domeniul sănătății pe arii restrânse de boli, cât si instituții publice – spitale publice, până la jucători din mediul privat care lucrează ca furnizori pentru Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

Instrumente Pentru Consultarea factorilor Interesați

Factorii interesați în propunerea de alternative la politicile publice existente au la dispoziție câteva instrumente prin intermediul cărora consultarea acestora poate să aibă efectul scontat. Parte din acestea sunt :

Manual de Politici Alternative

25

Rolul procesului de consultare

Întâlniri, Mese Rotunde, Workshopuri

Aceasta este o metodă clasică privind implicarea factorilor cheie și a cetățenilor. Intâlnirile cu grupuri de persoane din domeniu le dau ocazia asociațiilor, instituțiilor publice si private, cetățenilor, de a spune direct părerile lor în legătură cu o propunere, un proiect sau cu o anumită problemă. Aceste întâlniri se concentrează asupra unui anumit subiect ori se organizează pentru a afla comentariile asupra unui subiect mai larg. Inaintea întâlnirilor, celor prezenți li se pun la dispoziție informațiile necesare pentru ca ei să poată face comentarii cât mai folositoare. Astfel de întâlniri sunt conduse în mod organizat: celor care iau cuvântul li se va acorda un timp limitat pentru a-și exprima părerea și li se va cere sa vorbească numai despre subiectul aflat în dezbatere.

Inițiere Discuții On Line Cu Ajutorul Platformelor

Pentru a informa publicul în legătură cu diferite planuri sau propuneri, se pot afișa anunţuri. Astfel de anunțuri pot fi facute prin mijloace tradiționale, cum ar fi mass media (scrisă şi audio – video), sau cu ajutorul unor platforme online în care fiecare persoană interesată poate să inițieze o petiție sau poate sa își aducă aportul prin semnarea unei petiții.

În acest sens, Colegiul Pacienților a ales în acest proiect să se folosească de canalele moderne de publicitate on line tip comunicate de presa, Facebook unde a inițiat campaniile de promovare a meselor rotunde și workshop-urilor organizate în diferite locuri din București și celelalte orașe Timișoara, Cluj, Iași, Oradea, Brașov, sau platforma electronică www.sieusemnez.ro dedicată inițierii de petiții și promovare a propunerilor care au rezultat în cadrul dezbaterilor.

Desfăsurarea Procesului De Consultare

Așa cum s-a menționat și anterior, în vederea demarării procesului de consultare a fost publicat un anunț al temei supuse consultării prin intermediul mass media, prin canalele stabilite în etapa preparatorie cu detalierea posibilităților de acces la informația necesară formulării recomandărilor și a tipului acesteia (verbală sau în scris).

Pe pagina de facebook au fost transmise datele și coordonatele stabilite pentru întâlniri și invitația de participare.

Orice persoană interesată a putut depune observații și recomandări pe marginea proiectelor supuse consultării, iar apoi s-a ținut evidența tuturor observațiilor şi recomandărilor primite în format scris prin formularele de propuneri pe care fiecare participant l-a avut la dispoziție în mapa pe care a primit-o la întâlnire.

Intâlnirile au fost organizate pentru fiecare oraș sau județ în câte două mese rotunde unde au putut participa intre 10 si 20 invitați informați și consiliați cu privire la tematicile abordate, și la un workshop unde au putut participa pâna la 30 persoane din grupul țintă.

La finalizarea fiecarei întâlniri au fost strânse propunerile fiecarui participant și s-a elaborat un document care să cuprindă aceste propuneri. Pe parcursul intâlnirilor au fost invitați fiecare din participanți să se alature cu alte propuneri și să califice acele propuneri strânse pe care ei le consideră ca fiind importante și cu impact major în ceea ce privește sistemul nostru de sănătate.

Cursul de formare în dobândirea abilității de a formula politici publice de la Brașov , în perioada 4 – 2 august a reunit 20 de participanți din mai multe zone din țară, dintre cei prezenți la întâlnirile anterioare, care s-au implicat și evidențiat prin abordarea și expertiza lor și care timp de 3 zile, cu ajutorul unui trainer specializat au învățat pașii în munca de a iniția o politică publică.

De asemenea, împreună cu participanții s-au analizat propunerile precedente. Prezentul document recunoaște contribuția părților interesate în procesul de consultare și are rolul de a informa participanții la procesul de consultare cu privire la decizia finală şi la modul în care recomandările făcute de acestea au fost valorificate pe parcursul procesului.

26

Manual de Politici Alternative

Rolul procesului de consultare

Egalitatea De Șanse

Unul din criteriile pe care le-a presupus proiectul și consultarea a fost să se țină cont de strategia europeana de egalitate la șanse.

La ce se referă conceptul de egalitate de şanse? :

Egalitatea de șanse pentru femei si bărbați este un principiu susținut de Uniunea Europeana pe care suntem responsabili ca în acțiunile noastre să îl conștientizăm și să ne asigurăm că acest concept este împărtășit de toti cei care participă la diversele tipuri de consultare, dar și că acele decizii care se iau mai departe, ca urmare a derulării unui proiect sau implementarii lui, susțin acest principiu.

Deja în 1996, odata cu începerea demersurilor României de a adera la Uniunea Europeana conceptul egalitații de șane fost adus în discursul public mai intâi de organizațiile neguvernamentale și abia apoi de ceilalți actori sociali.

Ce înseamnă egalitatea de șanse pentru femei si bărbati? :

ovizibilitate, autonomie, responsabilitate şi participare egală a celor două sexe la / în toate sferele vieţii publice şi private (1998 – Consiliul Europei, Abordarea integratoare a egalitaţii de şanse între femei şi bărbaţi)

oluarea în considerare a capacităţilor, nevoilor şi aspiraţiilor diferite ale persoanelor de sex masculin şi respective feminin, şi tratamentul egal al acestora (Legea 2002 / 202 privind egalitatea de şanse pentru femei şi bărbaţi)

ofemeile şi bărbaţii au aceleaşi drepturi, obligaţii şi posibilităţi cu privire la: a avea un loc de muncă care să le asigure independenţa economică, a se implica în gospodarie şi creşterea copiilor, a participa la viaţa politică, sindicală, socială, culturală, la activităţile comunitare.

Exista, de asemenea, limitări impuse de roluri stricte, iar faptul că diferitele comportamente,

aspiraţii şi necesităţi ale femeilor şi bărbaţilor sunt luate în considerare, evaluate şi favorizate în mod egal, înseamnă că femeile şi bărbaţii se bucură de aceeaşi libertate de a-şi realiza aspiraţiile.

Relevanţa în problemele de gen– punerea în discuţie a relevanței unei politici sau a unei acţiuni cu privire la relaţiile de gen, a egalitaţii dintre femei şi bărbaţi. Abordarea întegratoare a egalitaţii de gen– elementul esenţial utilizat în definiţia abordarii întegratoare a egalitaţii de gen este punerea accentului pe procesele de elaborare a politicilor.

Abordarea integratoare se referă la organizarea procedurilor şi reglementărilor uzuale, organizarea responsabilitaţilor şi capacitaţilor în scopul integrării perspectivei de gen în toate aceste proceduri, reglementari, responsabilitaţi, capacitaţi etc. Se referă, de asemenea, la utilizarea expertizei de gen în elaborarea şi planificarea politicilor, utilizarea analizei privind impactul de gen în acest proces, includerea consultărilor şi participării grupurilor şi organizaţiilor relevante. Numai când toate aceste condiţii sunt îndeplinite se poate afirma că procesul abordării integratoare este în curs de realizare.

Dizabilitatea este termenul general pentru pierderile sau devierile semnificative ale funcţiilor sau structurilor organismului, dificultăţile individului în executarea de activităţi şi problemele întâmpinate prin implicarea în situaţii de viaţă, conform Clasificarii Internaţionale a Funcţionarii Dizabilitaţii şi Sănataţii; Gen / Gen social exprimă diferenţa culturală, diferenţa între categoriile distincte de femei şi

bărbaţi, construită şi interpretată social (feminin / masculin).

Stereotipuri de gen – sistem de convingeri, opinii consensuale referitoare la caracteristicile femeilor şi bărbaţilor în legătură cu trasăturile dezirabile ale masculinitaţii şi feminitaţii;

Prejudecaţile de gen sunt acele idei preconcepute care operează etichetări din perspectiva a ceea ce este predeterminat ca admis sau respins, pentru că o persoană este bărbat sau femeie; La mesele rotunde, intalnirile sau workshop-urile organizate s-a ținut cont de toate aceste aspecte, mai mult, pe agenda fiecărei întălniri primul punct de informare a abordat punctele de vedere

ale Uniunii Europene cu privire la strategia de egalitate de șanse.

Manual de Politici Alternative

27

Scurtă analiză a sistemului public de asigurări de sănătate la nivelul anului 2019

7

Scurtă analiză a sistemului public de asigurări de sănătate la nivelul anului 2019

Scurtă analiză a sistemului public de asigurări de sănătate la nivelul anului 2019 Sistemul public de asigurări de sănătate este gestionat exclusiv de Casă Natională de Asigurări de

Sănătate („CNAS”) și administrat în teritoriu prin intermediul Caselor Județene de Asigurări de Sănătate („CAJ”).

Finanțarea sistemului de asigurări sociale de sănătate este asigurată sub formă de contribuție obligatorie din partea tuturor angajaților și a persoanelor ce realizează venituri cu un procent de %10 din venit, ele fiind în mare parte colectate la sursă de către angajatori. Există și un număr foarte mic de persoane asigurate la cerere, majoritatea asigurându-se la nivelul salariului minim pe economie.

La acest sistem contribuie aproximativ 6.8 milioane persoane, în timp ce sistemul asigură pe lângă contributor pe soția/soțul acestuia, copiii, părinții dacă nu realizează venituri, dar și multe alte categorii de persoane cum ar fi: pensionării, elevii, studenții, persoanele încarcerate, etc., ajungându-se la peste 17 milioane de beneficiari și astfel creându-se mari dezechilibre între încasări și costul curent al serviciilor utilizate de beneficiari.

Anual, C.N.A.S organizează o consultare publică vis-a-vis de conținutul pachetului de bază și al contractului cadru, în bază căruia urmează să contracteze pentru anul următor serviciile medicale și medicamentele necesare asiguraților, urmat de exercițiul de contractare. Deși acest proces ar trebui să aibă predictibilitate și să se desfășoare în primele luni ale anului calendaristic, rareori se întâmplă așa, data contractării fiind imprevizibilă. Dovadă este situația din ultimii 5 ani, când contractarea a avut loc după cum urmează: Aprilie 2015, Iulie 2016, Martie 2017, Aprilie 2018, Iulie 2019.

Deși la consultările premergătoare contractării participă și asociațiile de pacienți și structurile asociative ale medicilor și furnizorilor, rareori propunerile acestora sunt luate în considerare, fiind mai degrabă un exercițiu ce trebuie bifat.

Acest proces de contractare anual este un consumator major de timp și resurse atât la nivelul caselor județene, cât și la nivelul furnizorilor. Sistemul ar funcționa mai bine dacă contractarea ar putea avea loc în orice moment al anului: în felul acesta efortul ar putea fi disipat și angajații specializați. Suplimentar, contractele ar putea avea o durată mai lungă cum ar fi, de exemplu 5 ani, iar eventualele modificări ce pot apărea în decursul perioadei contractuale ar putea lua forma unor acte adiționale.

În prezent, având în vedere că procesul de „negociere” este mai degrabă teoretic decât practic, s-ar putea stabili din start că vorbim despre un contract de adeziune ce ar putea fi semnat electronic, având în vedere că toți furnizorii C.N.A.S sunt obligați să dețină semnătura electronică pentru raportarea în S.I.U.I, mecanism ce ar eficientiza procesul pentru toate părțile implicate.

C.N.A.S are sediul în București și, conform organigramei, are 298 angajați plătiți cu peste 6000 lei net fiecare. C.N.A.S este reprezentată în teritoriu de către C.A.J, câte una în fiecare județ plus București; aceste unități au fiecare între 40 și 150 angajați, de unde putem presupune că doar administrarea sistemului necesită aproximativ 3000 angajați.

Servicii acoperite de asigurarea publică de sănătate și modul de contractare al acestora

Casele județene de sănătate contractează anual următoarele categorii de servicii de la furnizori publici și privați, în funcție de disponibilitatea lor pe plan local:

1. Îngrijiri medicale la domiciliu;

2. Centre de permanență;

3. Îngrijiri paliative la domiciliu;

4. Radiografii dentare și panoramice;

5. Asistență medicală ambulatorie de specialitate pentru specialități clinice;

6. Asistență medicală medicină fizică și de reabilitare;

7. Consultații de urgență la domiciliu și transport sanitar neasistat;

8. Ambulatoriu specialități clinice-Servicii Ecografii;

9. Servicii medicale în unități sanitare cu paturi;

10. Asistență medicală ambulatorie de specialitate pentru specialități paraclinice.

Manual de Politici Alternative

29

Scurtă analiză a sistemului public de asigurări de sănătate la nivelul anului 2019

RADIOLOGIE-IMAGISTICĂ MEDICALĂ

11. Furnizarea de medicamente cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu;

12. Asistență medicală dentară;

13. Convenții pentru bilete de trimitere;

14. Asistență medicală ambulatorie de specialitate pentru specialități paraclinice.

LABORATOARE DE ANALIZE MEDICALE

15. Medicină Primară-Servicii Ecografii;

16. Dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiențe organice sau funcționale în ambulatoriu;

17. Asistență medicală primară;

18. Farmacii PNS-Furnizare de medicamente și materiale sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluși în PNS ;

Metodologia de contractare și mecanică contractuală diferă de la o categorie la altă: spitalizarea este contractată pe un sistem de tipul DRG (Diagnostic Related Groups), în timp ce restul categoriilor sunt contractate într-un sistem de tipul plată per serviciu raportat la o listă de servicii și tarife impusă în baza unui plafon aprobat, cu o excepție notabilă: farmacia care nu are plafon. Nu se acceptă depășirea plafoanelor și, în cazul în care aceasta se întâmplă pierderea este a furnizorului.

Ce sunt plafoanele și cum funcționează?

Plafoanele reprezintă suma maximă de bani în care un furnizor de servicii medicale trebuie să se încadreze pe parcursul unei luni calendaristice. Majoritatea furnizorilor de servicii medicale servesc clienții pe principiul primul venit – primul servit și gestionează liste de așteptare pentru luna următoare.

Mecanica stabilirii plafoanelor este complicată și diversificată:

în cazul spitalelor – se raportează la numărul de paturi

în cazul laboratoarelor de analize medicale sau al unităților de imagistică, plafonul județean, atribuit arbitrar (pe istoric) de către C.N.A.S, este distribuit către toți furnizorii, pro-rată cu punctajul obținut din analiza capacității, a resursei umane și a calității, dublat de o listă scurtă de teste decontate (97 teste),

în cazul ambulatoriului de specialitate și al medicinii primare, plafonul este la nivel de consultații și listă de servicii.

Acest sistem de contractare este anevoios si sfidează principiile asigurărilor de sănătate moderne

unde, ca regula, banul urmează pacientul, acesta putând alege furnizorul preferat, fenomen ce duce la creșterea calității și competitivității serviciilor medicale.

Printre cele mai frecvente anomalii create de acest mod de lucru sunt:

1. Spitalele private solicită contribuții personale și pot refuza pacientul asigurat atunci când plafonul este epuizat.

2. Spitalele publice acceptă cazuri peste plafon și înregistrează pierderi, ajungând frecvent în situații în care fac compromisuri de calitate inacceptabile și in care pun viața pacienților în pericol.

3. Laboratoarele cu adresabilitate și reputație bună rămân fără plafon în primele zile ale lunii, în timp ce altele ajung să plătească comisioane medicilor pentru a beneficia de trimiteri.

4. În ambulatoriul de specialitate, frecvent medicii nu au servicii în contract C.A.S disponibile sau contractate și solicită prestarea lor contra cost.

Cum sunt plătite serviciile catre furnizori?

Tarifele la care se contractează serviciile sunt subevaluate, principalele sectoare văduvite fiind: spitalizarea, ambulatoriul de specialitate, medicina primară, îngrijirile la domiciliu, stomatologie, Excepție fac laboratorul si farmacia unde marjele sunt rezonabile.

În cazul spitalelor situația este dramatică, nivelul decontărilor fiind în marea majoritate a

30

Manual de Politici Alternative

Scurtă analiză a sistemului public de asigurări de sănătate la nivelul anului 2019

cazurilor sub cost, ceea ce face această activitate dependentă, în cazul unităților publice de subvenții de la Ministerul Sănătății și Consiliile Județene, iar în cazul spitalelor private de contribuția personală. Sistemul este atât de dezechilibrat încât el sancționează economic, în special, spitalele care își asumă cazuri cu o complexitate mare, ducând la o lipsă acută de resurse la nivelul acestora.

Un alt fenomen cauzat de lipsa de resurse și tarifele foarte mici pe zona de spitalizare este exploatarea la maxim a vulnerabilităților aplicației DRG și a posibilității de a asocia diagnostice cu scopul de creștere a indicelui de complexitate, fapt ce a dus la denaturarea statisticilor pana la punctul în care ele au devenit irelevante (statistic).

Valoarea decontată de către C.N.A.S în cazul intervențiilor chirurgicale de complexitate mică este de aproximativ 1.600 lei, urcând la 6.000 lei pentru cele complexe, cu valori maxime de până la 20.000 lei pentru cazuri de mari arși.

Este astfel evident că actualul model de finanțare a spitalelor nu este sustenabil, fiind necesară o reformă imediată.

Ambulatoriul, deși apare ca prioritate în strategia natională pentru sănătate, este descurajant atât pentru medici, cât și pentru investitorii în sănătate, fiind aproape imposibil de organizat într-o manieră profitabilă.

Medicina de familie este platită cu 19,25 ron / consult și o plată sub forma de abonament de 4,08 lei pentru copii cu pâna într-un an, 3,5 lei pentru copii pâna în 5 ani, 2,9 lei pentru persoane cu vârsta între 5 si 59 ani, respectiv 3,64 lei pentru cei peste 60 ani. Astfel, un cabinet mediu de medicină de familie poate factura teoretic în jur de 18.127 lei la o captație de 2200 pacienți și un grad de utilizare a normei de %100.

Medicina de specialitate este platită cu 28 lei pentru o consultație fără servicii. La specialitățile cu servicii suma facturată per pacient poate ajunge și la 85.4 lei, dar plafonul de servicii maximal pe zi este de doar 439.6 lei, rezultând un preț mediu per pacient de 52.53 lei. În acest context, suma maximă facturabilă de un cabinet cu normă întreagă este de 20.962 lei. Pentru medicii cu peste 5 ani vechime în specialitate, în urma obținerii titlului de medic primar, tarifele cresc cu %20.

În cazul serviciilor de imagistică, tarifele decontate pentru radiologie conventională sunt între 18 și 35 lei, ecografiile între 30 lei și 80 lei, cu doua excepții, și anume ecografia transesofagiana 170- lei și cea obstetricală de T2 la 350 lei. Investigațiile cu computerul tomograf (CT) sunt decontate la tarife cuprinse între 60 lei si 400 lei, serviciile de rezonață magnetică ( RMN) cu 400 lei – 700 lei, angiografiile cu 400 lei până la 600 lei. Explorările funcționale sunt plătite cu sume cuprinse între 10 lei și 20 lei, excepție făcând holterul cu 75 lei.

În acest context, majoritatea furnizorilor taxează pacienții pentru diverse servicii conexe în paralel cu serviciul prestat in decontare cu C.A.S pentru a putea supraviețui.

În cazul medicamentelor, lista produselor este largă si plafonarea există doar la nivel de producator prin taxa de clawback. Totuși, în ultimii ani, lista nu a fost actualizată si, o data cu intrarea in U.E, exporturile paralele au dus la dispariția de pe piată a produselor cu prețuri mici.

Sistemul decontează medicamente foarte ieftine la modul general. Astfel, pentru o cutie de Claritine un adult cu salariu de 10.000 lei net va beneficia de %50 decontare, plătind 5 lei în loc de 10 lei, la fel ca un salariat ce castigă salariul minim pe economie. În schimb, nici unul dintre ei nu va avea acces la medicamente scumpe în cazul unor boli rare sau grave.

În cazul medicamentelor este necesară o reprioritizare a alocărilor de fonduri, în sensul în care pacienții au nevoie de sprijin mai ales pentru medicamentele scumpe sau pentru tratamentele de durată unde nu pot fi ajutați de familie sau de societatea civilă.

Cine sunt furnizorii de servicii medicale ai C.N.A.S ?

Deși nu pare, sistemul este în mare masură privatizat, exceptie făcând zona de spitale unde ponderea

unităților publice este încă foarte mare din cauza modului de finanțare.

 

În acest context, marii furnizori de servicii medicale private s-au concentrat pe contractarea:

31

Manual de Politici Alternative

Scurtă analiză a sistemului public de asigurări de sănătate la nivelul anului 2019

A)serviciilor de spitalizare continuă și de zi unde fac o selecție atentă a cazurilor pentru a nu se incărca cu costurile peste tariful oferit de C.A.S, facând up-sale si vanzări asociate cu servicii conexe.

B)laboratorului de analize unde plafonarea la nivel de gamă creează o cerere foarte mare de analize cu plată în afara contractului C.A.S

C)Serviciilor de imagistică, in special RMN (care nu are costuri variabile mari, este ușor de autorizat și cererea este în creștere).

D)Ambulatoriului de specialitate, medicina primară și stomatologia unde au fost privatizați cu forța

în anii ’90.

În cazul spitalelor vorbim de peste 400 unități de stat și aproximativ 200 unități private unde, valoric, unitățile private reprezintă mai puțin de %10 cheltuielile sistemului CAS.

Activitatea de laborator este în proporție de peste %95 privată, dar fragmentarea la nivel de contract cu C.N.A.S este foarte mare cu peste 2.000 de furnizori, într-o totală discordanță cu situația din restul Europei, marcată de o consolidare accelerată în ultimii ani.

Medicina de familie este %100 privată si neconsolidată, marile lanțuri de clinici având sub %2 din piață, majoritatea praxis-urilor (in jur de 13.000) operând sub formă de cabinete individuale.

Medicina de specialitate este și ea în proporție de aproximativ %70 privată, aici situația fiind totuși mai echilibrată, cu peste jumătate din praxis-uri activând în cadrul unor policlinici si centre medicale de dimensiuni mici și medii, marile lanțuri având o cotă de piață de până în %10.

Stomatologia este eminamente privată, ponderea cabinetelor individuale fiind de peste %95, ceea ce se intamplă și datorită modului de plată focusat pe medic.

Restul serviciilor sunt în marea lor majoritate prestate de furnizori privați de dimensiuni medii si mici, mulți detinuți de medici sau profesioniști din domeniu ce reușesc cu greu sa supraviețuiască birocrației excesive si prețurilor foarte mici.

Decontarea serviciilor prestate către C.N.A.S

Toate serviciile prestate în baza asigurării de sănătate trebuie introduse in Sistemul Informatic Unic Integrat („SIUI”) în timp real si semnate cu cardul de sănătate prin introducerea pinului.

Serviciile astfel introduse se constituie intr-o raportare la final de luna și, după ce se rulează un set de verificări și validări, rezultă valoarea de facturat a furnizorului către casă, factură ce este platită de obicei in maxim 30 zile.

Deși ca idee și functionalități SIUI este esential bunei funcționări a sistemului, din cauza frecventelor sincope în operare el are o imagine proastă atât în rândul medicilor, cât și în rândul pacienților. SIUI rămâne totuși principalul mecanism prin care s-a eliminat frauda din farmacii și ambulatorii.

Concluzii

Sistemul public de asigurări de sănătate din România este disfuncțional, focusat pe furnizor, iar finanțarea acestuia se face în limitele unor bugete nerealiste și fără nici o legatură cu riscul subscris.

Contrar logicii și principiilor asigurărilor, asigurarea publică de sănătate românească te ajută când nu ai neaparată nevoie și costurile sunt mici și te lasă să te descurci singur când costurile devin mari și problema complexa.

Sistemul este îngropat într-o birocrație excesivă ce nu generează nici control și nici eficientă, generând un cost de administrare per asigurat foarte mare.

Sistemul public de asigurări de sănătate din România necesită astfel o reformă din temelie.

32

Manual de Politici Alternative

Cum funcționeaza sistemul de asistența

medicala primara

8

Cum funcționează sistemul de asistență medicală primară

Organizația Mondială a Sănătății încă din anul 1978 a elaborat și promovat conceptul de îngrijiri primare de sănătate, iar conform definiției date la acel moment, îngrijirile primare de sănătate sunt acele îngrijiri prin care se pot furniza servicii de sănătate la cel mai ridicat standard de sănătate în condițiile celui mai mic preț de cost.

Pentru România domeniul asistenței medicale primare are o importanță deosebită deoarece reprezentantul său este specialitatea de medicină de familie care a cunoscut un recul semnificativ în anii 80-50 când medicii s-au specializat tot mai mult. A revenit în prim plan în anii 90 prin intermediul reformei sistemului de sănătate, devenind chiar o specialitate medicală, fenomen impulsionat de cele mai multe guverne și Casa de Asigurări de Sănătate, deoarece se observase o tendinţă a sistemului medical de a deveni din ce în ce mai scump şi – paradoxal – mai haotic, odata cu creșterea gradului de specializare a medicilor.

Reforma sistemului românesc de sănătate este un proces care a început încă din 1990 și care, din nefericire, încă în anul 2019 este departe de a se fi realizat. Primul pas cu adevărat important a fost făcut în 1997 atunci când a fost adoptată Legea Asigurărilor Sociale de Sănătate (Legea nr. 1997/145), lege care a intrat în vigoare definitiv de la 1 ianuarie 1999, lege care schimba modul în care se făcea finanțarea sistemului de sănătate (inițial prin impozitarea la nivel național și prin alocare bugetară de la Ministerul Sănătății) aducând nou taxarea individuală pe ștatul de plată (ca asigurare socială) precum și administrarea fondurilor astfel colectate de către un fond de asigurări și el constituit prin această lege. Administrarea acestor fonduri astfel colectate se face de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate care transferă apoi resursele către Casele Judeţene de Asigurări de Sănătate. Aceasta a fost o schimbare majoră care a făcut în fapt trecerea de la fostul sistem de tip Semashko la un sistem de tip Bismarck (model răspândit în ţări precum Franţa, Belgia, Olanda, Austria și mai ales Germania de unde provine).

Cum este plătit medicul de familie in România?

Medicul are o listă de pacienți arondați praxisului printr-un proces voluntar de înscriere. Această listă este numită Capitație și este platită sub forma unui abonament lunar.

 

Capitație minimă 800 pacienți, optimă 1800 pacienți, maximă 2200 pacienți

Grupa de vârstă

Sub 1 an

4 – 1 ani

59 – 5 de ani

60 de ani+

Puncte/pacient/an

14

12

10

12,5

Lei / an / pacient

49

42

35

43,75

Lei / luna / pacient

4,08

3,5

2,9

3,64

Valoarea puctului de la noua contractare iulie 2019: 3.5RON

Pe langă plata Capitației, medicul de familie este plătit per serviciu prestat în baza unei raportări lunare, în limita unui plafon de 20 consultații / zi, la un program de 5 ore /zi

5.5puncte pentru consult – adică 19.25 ron

15 puncte pentru consult la domiciliu – 52.5 ron

Manual de Politici Alternative

35

Cum funcționează sistemul de asistență medicală primară

Simulare venituri cabinet medical medicină de familie:

Capitație

Venit

Costuri

Venit brut

Taxe

Net

900

13,629

8,379

5,250

1,838

3,413

1,6

16,1

8,379

7,721

2,702

5,019

2,2

18,127

8,379

9,748

3,412

6,336

3

22,775

8,379

14,396

5,039

9,357

 

Ron lună

 

 

 

 

Total Costuri

8,379

 

 

 

 

Chirie

2,115

 

 

 

 

Utilități și întreținere

600

 

 

 

 

Asistent

3,314

 

 

 

 

Leasing auto

800

 

 

 

 

Cost auto

450

 

 

 

 

Internet și telefon

180

 

 

 

 

Soft raportare

120

 

 

 

 

Contabil

300

 

 

 

 

Tipizate

150

 

 

 

 

Consumabile

350

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

În iulie 2017 a fost publicată Legea nr. 185 privind asigurarea calității în sistemul de sănătate. Ea cuprinde și acreditarea tuturor instituțiilor medicale din ambulatoriu, inclusiv cele din asistența medicală primară. Este un prim pas, desigur, care ar dovedi interesul pentru găsirea unor modalități de îmbunătățire a calității serviciilor medicale oferite de furnizorii din sistemul de sănătate din România.

36

Manual de Politici Alternative

Cum funcționează sistemul de asistență medicală primară

Manual de Politici Alternative

37

Probleme identificate în asistența medicală primară și propuneri alternative

9

Probleme identificate în asistența medicală primară și propuneri alternative

Manual de Politici Alternative

39

Probleme identificate în asistența medicală primară și propuneri alternative

Principalele probleme identificate de participanții la proiectul ințiat de Colegiul Pacientilor pe zona de asistență medicală primară au legatură cu subfinanțarea sistemului cât și cu modul de organizare. Pentru a simplifica analiza problemelor din asistența medicală primară am grupat problemele în următoarele categorii:

I.Subfinanțarea și slaba dotare a Cabinetelor de Medicină de Familie II. Accesabilitatea în cabinetul Medicului de Famile

III. Slaba informare a pacienților IV. Birocrația

Pentru fiecare categorie de mai sus veți regăsi problemele sesizate de participanți și cel puțin o idee de propunere alternativă privitor la modul cum ar putea fi rezolvată respectiva situație fără a intra însă într-o analiză profundă.

I. Subfinanțarea și slaba dotare a Cabinetelor de Medicină de Familie

Problemele identificate de participanți referitor la segmentul „Subfinanțarea și slaba dotare a Cabinetelor de Medicină de Familie” se împart în următoarele categorii:

1. Probleme sesizate de pacienți

2. Probleme sesizate de medici

1.Probleme sesizate de Pacienți

1.1Igiena precară a cabinetelor de medicină de familie, echipamente medicale învechite, mobilier

degradat

Descrierea problemei:

Pacienții reclamă faptul că majoritatea cabinetelor de medicină de familie au un mobilier depășit și învechit, aparatura medicală este depășită fizic și moral atunci când există, iar de cele mai multe ori acel dulap de urgență ce ar trebui să conțină un minim de medicamente este gol.

Soluții alternative :

Soluția rapidă ar fi majorarea imediată a valorii punctului astfel încât venitul lunar al medicului de familie să-i permită acestuia un leasing pentru mobilier și echipamente.

Renunțarea la obligația de a angaja asistent medical, care de fapt este un registrator medical în cabinetul medicului, astfel această resursă care a devenit din ce în ce mai scumpă ar fi eliberată rapid pentru a putea fi utilizată acolo unde chiar este necesară și anume în spitale, iar medicul de familie ar putea economisi astfel pentru a reinvesti în utilarea, mobilarea și igienizarea spațiului destinat cabinetului medical

2. Probleme sesizate de medici:

2.1Lipsa totală de interes a Ministerului Sănătății și a Casei Naționale de Sănătate pentru sistemul de asistență medicală primară

Descrierea problemei:

Venitul unui cabinet de medicină de familie nu ofera posibilitatea efectuării unor investiții în dotare cu echipamente și mobilier, acesta abia asigurându-i medicului de familie un trai decent.

Asistența medicală primară în secolul 21 nu se mai poate face doar cu stetoscopul și tensiometrul. Ea trebuie să ofere o gamă cât mai largă de servicii de calitate, astfel încât pacientul să-și poată rezolva problemele medicale în comunitate și, dacă se poate, să evite internările inutile.

Aceasta implică un nivel de dotare corespunzător, care să permită diagnosticul și monitorizarea principalelor boli cronice, posibilitatea de a face prevenție, de a urmări corect sănătatea mamei și

40

Manual de Politici Alternative

Probleme identificate în asistența medicală primară și propuneri alternative

copilului, de a putea oferi diverse proceduri la nivelul centrelor medicale. Toate acestea însă necesită organizare și o finanțare corespunzătoare.

Medicina de familie este %100 privată, dar totodată este %100 dependentă de contractul cu CNAS, iar atâta timp cât o consultație care durează 15 minute este decontată de catre CNAS cu echivalentul a

19.5ron, iar numărul consultațiilor pe zi este plafonat la 20, medicii de familie nu vor putea sa susțină costurile reale de întreținere și dotare a spațiilor pe care le dețin.

Soluții alternative :

Soluția rapidă ar fi majorarea imediată a valorii punctului astfel încat venitul lunar al medicului de familie să-i permită acestuia un leasing pentru mobilier și echipamente.

Renunțarea la obligația de a angaja asistent medical, care de fapt este un registrator medical în cabinetul medicului, astfel această resursă care a devenit din ce în ce mai scumpă ar fi eliberată rapid pentru a putea fi utilizată acolo unde chiar este necesară și anume în spitale, iar medicul de familie ar putea economisi astfel pentru a reinvesti în utilarea, mobilarea și igienizarea spațiului destinat cabinetului medical

Garantarea unor linii de credit fără dobândă de către Ministerul Sănătății pentru cabinetele de medicină de familie cu destinația obligatorie pentru achiziție de echipamente medicale : ekg, spirometru, ecograf, audiometru, etc

II. Accesabilitatea în cabinetul Medicului de Famile

Problemele identificate de participanți referitor la segmentul „Accesabilitatea în cabinetul Medicului de Famile” se impart în următoarele categorii:

1. Probleme sesizate de pacienți

2. Probleme sesizate de medici

1. Probleme sesizate de pacienți

1.1Programul limitat al medicului de familie și neasigurarea unei permanențe

Descrierea problemei:

Pacienții reclamă că dacă au o problemă de rezolvat, iar medicul și-a terminat programul, vor trebui să aștepte până a doua zi după-amiază. Majoritatea covârșitoare a medicilor de familie lucrează în cabinete medicale individuale. Astfel, pacienții au acces la cabinet 7-5 ore pe zi. În multe locuri în același spațiu își desfășoară activitatea două cabinete medicale, dar fiecare cu listă proprie.

Soluții alternative :

Soluția o reprezintă, evident, asocierea medicilor și organizarea în grupuri de practică care să poată asigura un program continuu, 12-10 ore pe zi, astfel încât pacienții să aibă acces la orice oră la servicii de asistență medical primară, un astfel de exemplu ar fi Centrele de Permanență, care ar degreva spitalele de o importantă cazuistică minoră ce poate fi tratată în Ambulatoriul de Specialitate.

1.2Lipsa unui sistem viabil de programare la cabinetul medicului de familie

Descrierea problemei:

Problema sistemului de efectuare a programărilor, aproape inexistent , foarte puține cabinete având un sistem de programare eficient. Majoritatea cabinetelor fac programări doar în timpul orelor de program, programările fiind făcute de asistentă, care își întrerupe activitatea curentă pentru a răspunde la telefon și a face programările. Programările online sunt aproape inexistente. Există câteva soluții IT, dar acceptarea lor de către medici a fost destul de slabă.

Soluții alternative :

Soluția o reprezintă, dezvoltarea de urgență a unei aplicații naționale de programări online găzduită de către CNAS prin care pacienții să beneficieze de o alternativă viabilă la apelarea telefonică a cabinetului medicului de familie sau la deplasarea fără programare la cabinet și astfel la evitarea formării deja a celebrelor cozi de așteptare de la ușa cabinetului medicului de familie

Manual de Politici Alternative

41

Probleme identificate în asistența medicală primară și propuneri alternative

2.Probleme sesizate de medici:

2.1Numărul redus de norme în contract cu CNAS la nivelul anumitor județe, blocarea intrării medicilor tineri în contract cu CNAS

Descrierea problemei:

Un aspect care poate fi discutat este faptul că media de vârstă a profesioniștilor din medicina de familie este de circa 55 de ani. Trebuie găsite soluții atât pentru formarea de noi promoții de specialiști de medicină de familie cât și pentru eliminarea din legislație a numărului maxim de norme de medicină de familie la nivelul fiecărui județ.

Soluții alternative :

Limitarea numărului de pacienți ce pot fi inscriși pe lista unui medic de familie la maxim 2.000 și deblocarea de urgență a normelor CNAS la nivelul fiecărui județ

III. Slaba informare a pacienților

Problemele identificate de participanți referitor la segmentul „Slaba informare a pacienților” se împart în următoarele categorii:

1. Probleme sesizate de pacienți

2. Probleme sesizate de medici

1.Probleme sesizate de pacienți

Îngrădirea dreptului de a accesa anumite programe naționale finanțate de către Ministerul Sănătății, cum ar fi de exemplu Screeningul de Col Uterin

Descrierea problemei:

Pacienții reclamă că medicul de familie nu le-a adus la cunoștiință că pot beneficia gratuit de screning, iar publicitatea acestui program a fost una inexistentă.

Soluții alternative :

Implementarea unor măsuri coercitive la nivelul medicilor de familie care accesează aceste programe, dar care ulterior nu-și informează pacienții din grupul țintă despre existența lor, și nici nu le oferă suport în accesarea acestora.

2. Probleme sesizate de medici:

Decontul greoi , formularele stufoase ce trebuiesc completate și valoarea de decontare derizorie a serviciilor efectuate de către medicul de familie

Descrierea problemei:

Medicii de familie reclamă faptul că decontarea pe programele naționale presupune o birocrație enormă prin completarea mai multor formulare. În lanțul decontării sunt incluși atât medicii specialiști, cât și furnizorii de investigații paraclinice, analize de laborator, astfel că timpul de decontare este unul care se poate întinde și pe parcursul mai multor luni, devenind neatractiv din punct de vedere financiar pentru medicul de familie și un mare consumator de timp.

Soluții alternative :

Accesul direct al pacienților atât la consultațiile de specialitate, cât și la investigațiile paraclinice, analize de laborator cu ajutorul cardului de asigurat pe programele naționale, fără a mai fi nevoie de o trimitere specială din partea medicului de familie

42

Manual de Politici Alternative

Probleme identificate în asistența medicală primară și propuneri alternative

IV. Birocratia

Problemele identificate de participanți referitor la segmentul „Birocrație” se împart în următoarele categorii:

1. Probleme sesizate de pacienți

2. Probleme sesizate de medici

1. Probleme sesizate de pacienți

Numărul mare de adeverințe solicitat de către medicul de familie Descrierea problemei:

În vederea eliberării anumitor documente medicale, medicii de familie solicită pacienților să facă dovada că sunt salariați, ex. concediu medical, rețeta compensată, bilet de trimitere specialist, etc Soluții alternative :

Soluția rapidă este interconectarea portalului REVISAL ce aparține Ministerului Muncii cu SIUI, astfel încât medicul de familie să poată interoga statutul de salariat al pacientului, nemaifiind nevoie să-l plimbe pe acesta între angajator și propriul cabinet pentru a solicita adeverințe de salariat.

2. Probleme sesizate de medici:

Lipsa timpului necesar în cadrul unei consultații Descrierea problemei:

Durata consultației decontate de catre CNAS este de maxim 15 minute, timp în care medicul de familie este obligat să ofere consultația propiu zisă, anamneza pacientului, să elibereze bilete de trimitere pentru investigații paraclinice, trimiteri către medici specialisti, sau rețete compensate.

Este utopic să ne imaginăm gradul de calitate pe care îl poate atinge un medic în 15 minute efectuând atât de multe activități.

Soluții alternative :

Soluția rapidă ar fi creșterea de urgență a timpului alocat pentru o consultație la minim 20

minute

Creșterea calității asistenței medicale primare este o preocupare a tuturor sistemelor de sănătate. Unul dintre motive îl reprezintă creșterea costurilor îngrijirilor medicale secundare, mai ales pe fondul îmbătrânirii populației. Se consideră că, prin transferul unei părți din îngrijirile medicale dinspre spital spre asistența primară și comunitară, calitatea îngrijirii pacienților și calitatea vieții se vor îmbunătăți. Pentru acest lucru este însă necesară o modernizare a serviciilor din asistența primară care să fie capabilă să preia o serie de responsabilități.

O altă problemă care întârzie dezvoltarea asistentei medicale primare este slaba coordonare dintre asistența medicală primară și cea secundară. Acest lucru este destul de evident și în România. Practic, toate serviciile medicale sunt în concurență pentru a atrage cât mai mulți clienți. Consumul de servicii medicale nu este reglat de nevoia reală a pacienților, ci de necesitatea de a-și justifica existența serviciilor respective.

Manual de Politici Alternative

43

Cum functionează sistemul de asistență medicală în ambulatoriul de specialitate

10

Cum functionează sistemul de asistență medicală în ambulatoriul de specialitate

Manual de Politici Alternative

45

Cum functionează sistemul de asistență medicală în ambulatoriul de specialitate

În ciuda importanței sale, asistența medicală ambulatorie reprezintă o componentă redusă a sistemului de asigurări de sănătate, CNAS alocându- i, în medie, numai %3 din resurse anual. Anual, CNAS contractează între 2.800 și 3.100 de furnizori de servicii. Numărul medicilor care fac parte din aceste contracte se apropie de 15.000.

Repetându-se situația din cazul asistenței medicale primare, anii 2008 și 2011 au adus scăderi ale finanțării, reflecție a constrângerilor bugetare, dar și a importanței reduse acordată de autorități ambulatoriului de specialitate. Abia în anii 2015 – 2013 s-a revenit la creșteri semnificative ale bugetului alocat, ca urmare a reorientării priorităților de politici publice și către serviciile din medicina primară Valoarea medie a punctelor a variat , dupa o scădere de 30 % în anul 2009-2008, au urmat creșteri substanțiale în anii 2012 și 2015 ,2013 (cu %45, %33 și, respectiv %50), si s-ar “traduce” astfel :

4.

Numărul de puncte pe consultaţie, valabil pentru pachetele de servicii:

Număr

puncta

pentru

Număr puncta pentru specialităţi medicale

specialităţi chirurgicale

 

 

 

 

 

a.

Consultaţia copilului cu vârsta

 

 

 

 

cuprinsă între 0 şi 3 ani(până

la

16,20 puncte

17,25 puncte

 

împlinirea vârstei de 4 ani)

 

 

 

 

 

b. Consultaţia de psihiatrie şi psihiatrie pediatrică a copilului cu vârsta

32,40 puncte

 

cuprinsă între 0 şi 3 ani (până la împlinirea vârstei de 4 ani)

 

 

 

c. Consultaţia peste vârsta de 4 ani

 

10,80 puncte

11,50 puncte

 

d. Consultaţia de psihiatrie şi psihiatrie pediatrică peste vârsta de 4 ani

21,60 puncte

 

 

 

 

e. Consultaţia de planificare familială

10,80 puncte

 

f. Consultaţia de neurologie a copilului cu vârsta cuprinsă între 0 şi 3 ani

21,60 puncte

 

(până la împlinirea vârstei de 4 ani)

 

 

 

g. Consultaţia de neurologie peste vârsta de 4 ani

14,40 puncte

 

h. Consultația pentru îngrijiri paliative

18,00 puncte

 

1. pentru specialităţi clinice şi pentru medicii care lucrează exclusiv în planificare familială, unui program de lucru de 7 ore/zi îi corespunde un număr de 28 de consultaţii în medie pe zi (timp mediu/ consultaţie = 15 minute);

2. pentru specialitatea psihiatrie, inclusiv pediatrică, și pentru medicii care lucrează exclusiv în activitatea de îngrijiri paliative în ambulatoriu, unui program de lucru de 7 ore/zi îi corespunde un număr de 14 consultaţii în medie pe zi (timp mediu/consultaţie = 30 de minute); pentru specialitatea neurologie, inclusiv pediatrică, unui program de lucru de 7 ore/zi îi corespunde un număr de 21 de consultaţii în medie pe zi (timp mediu/consultaţie = 20 de minute);

3. pentru specialităţile clinice, punctajul aferent serviciilor medicale acordate, nu poate depăşi, după caz, 154/153/150 puncte în medie pe zi corespunzător unui program de 7 ore/zi

4. pentru specialităţile clinice, în vederea asigurării calităţii serviciilor medicale, în cadrul unui program de 7 ore/zi/medic/cabinet, se pot acorda şi raporta la casa de asigurări de sănătate servicii medicale corespunzătoare unui punctaj de 153 de puncte în medie pe zi, în condiţiile în care numărul de consultaţii efectuate şi raportate în medie pe zi este mai mic sau egal cu 19 consultaţii; pentru specialitatea psihiatrie, inclusiv pediatrică, se pot acorda şi raporta la casa de asigurări de sănătate servicii medicale corespunzătoare unui punctaj de 150 de puncte în medie pe zi, în condiţiile în care numărul de consultaţii efectuate şi raportate în medie pe zi este mai mic sau egal cu 9 consultaţii; pentru specialitatea neurologie, inclusiv pediatrică, se pot acorda şi raporta la casa de asigurări de sănătate servicii medicale corespunzătoare unui punctaj de 154 de puncte în medie pe zi, în condiţiile în care numărul de consultaţii efectuate şi raportate în medie pe zi este mai mic sau egal cu 14 consultaţii.

46

Manual de Politici Alternative

Cum functionează sistemul de asistență medicală în ambulatoriul de specialitate

În situaţia în care programul de lucru al unui medic/cabinet este mai mare sau mai mic de 35 ore/săptămână, punctajul aferent numărului de consultaţii, servicii medicale creşte sau scade corespunzător.

Simulare venituri cabinet medical în ambulatoriu de specialitate:

Nr. Consulații

Nr. Puncte

Venit

Costuri

Venit brut

Taxe

Net

Servicii

 

 

 

 

 

 

 

 

19

153

 

21,062

8,379

12,683

4,44

8,244

16

110

 

16,628

8,379

8,249

2,887

5,362

12

100

 

13,5

8,379

5,121

1,792

3,328

5

153

 

12,171

8,379

3,792

1,327

2,465

 

 

 

Ron luna

 

 

 

 

Total Costuri

 

 

8379

 

 

 

 

Chirie

 

 

2115

 

 

 

 

Utilități și întreținere

 

600

 

 

 

 

Asistent

 

 

3314

 

 

 

 

Leasing auto

 

 

800

 

 

 

 

Cost auto

 

 

450

 

 

 

 

Internet și telefon

 

 

180

 

 

 

 

Soft raportare

 

 

120

 

 

 

 

Contabil

 

 

300

 

 

 

 

Tipizate

 

 

150

 

 

 

 

Consumabile

 

 

350

 

 

 

 

Ambulatoriul

clinic de

specialitate nu

a cunoscut

volatilitatea

pachetului

de servicii

și a condițiilor de contractare din medicina de familie, însă câteva modificări de amploare au lăsat o amprentă durabilă.

Cea mai importantă este eliminarea serviciilor de diagnostic și terapeutice din pachetul de bază în anul 2011. Acestea reprezentau o cincime din volumul de activitate al medicilor specialiști, care au fost obligați să efectueze numai consultații sau să perceapă tarife pentru servicii. CNAS a încercat să compenseze măsura cu creșterea valorii punctului per consultație și cu eliminarea unor limite asupra numărului acestora.

Efectele nu s-au lăsat așteptate: numărul de contracte de furnizare a scăzut cu %15, iar execuția bugetară în anul 2011 a fost numai %87 din programul aprobat. Serviciile medicale au fost reintroduse în anul următor, însă chiar și în anul 2013 erau cu %52 sub valoarea din urmă cu șase ani .

Și în privința consultațiilor s-a manifestat o tendință de scădere; numărul total era cu o zecime mai mic în anul 2013 decât în urmă cu patru ani. Majoritatea erau acordate pacienților cronici, care pot beneficia de o consultație pe lună sau pe trimestru. Numărul și ponderea acestora este în creștere, tendință vizibilă și la medicina de familie .

Consultațiile pentru pacienți cu afecțiuni acute și subacute sunt în scădere, ca urmare a limitării, începând cu anul 2010, a numărului aferent unui episod de boală la 3-1 consultații

În ciuda evoluțiilor din ultimii trei ani, volumul de activitate în ambulatoriul clinic de specialitate rămâne la un nivel inferior . În contextul politicii de prevenire a spitalizărilor se pune just întrebarea unde pot fi examinați, tratați și îngrijiți pacienții, dacă ramura de servicii cea mai apropiată – ambulatoriul de specialitate – nu are capacitatea sa-i preia? Este nevoie de finanțare

Manual de Politici Alternative

47

Cum functionează sistemul de asistență medicală în ambulatoriul de specialitate

susținută pe o perioadă mai lungă de timp și stabilitate a serviciilor din pachetul de bază, astfel încât ambulatoriul clinic de specialitate să-și dezvolte capacitatea și să amelioreze calitatea serviciilor.

Numărul serviciilor medicale s-a prăbușit, iar cel al consultațiilor a scăzut și el, fără a compensa în vreun fel deficitul de ofertă creat. În medicina de familie ritmurile de creștere a serviciilor curative și pentru cronici au rămas constante .

Prin urmare, spitalele nu au preluat prin compartimentele de urgențe, camere de gardă sau prin trimiteri de la medicii de familie pacienții care nu au mai avut acces la servicii de diagnostic și terapeutice în ambulatoriul clinic de specialitate. În schimb, investigațiile paraclinice și internările cu bilete de trimitere de la medicul specialist au scăzut, cel mai probabil ca efect al reducerii activității din ambulatoriul de specialitate .

Sistemul de asigurări sociale de sănătate din România a făcut progrese importante în cei douazecisinoua de ani de existență. Serviciile medicale sunt la parametrii mult superiori și în evoluție continuă, comparativ cu sfârșitul anilor 1990, iar infrastructura de date reprezintă o referință la nivel european.

Reformele din ultimii ani prin care ponderea tarifului pe servicii furnizate de medicii de familie a crescut la %50 sunt corecte, însă mai trebuie făcuți pași importanți, cum ar fi:

alocarea unor sume mai mari pentru serviciile de prevenție;

încurajarea medicilor de familie și a celor specialiști să furnizeze mai multe servicii;

stimularea serviciilor medicale în mediul rural, astfel încât, în caz de nevoie, pacienții din aceste zone să nu solicite direct servicii de spitalizare sau să se prezinte la unitățile de primiri urgențe;

Realizarea acestui obiectiv cere ca CNAS și MS să continue inițiative existente, dar și să înceapă altele noi. Presupune, mai mult decât orice, schimbarea mentalității actorilor din sistem, astfel încât pacientul să fie plasat în centrul tuturor activităților, iar deciziile, inclusiv cele financiare, să se alinieze intereselor acestuia.

48

Manual de Politici Alternative

Probleme identificate în asistența medicală de specialitate și propuneri alternative

11

Probleme identificate în asistența medicală de specialitate și propuneri alternative

Manual de Politici Alternative

51

Probleme identificate în asistența medicală de specialitate și propuneri alternative

Principalele probleme identificate de participanții la proiectul ințiat de Colegiul Pacientilor pe zona de asistență medicală de specialitate au legatură cu subfinanțarea sistemului cât și cu modul de organizare.

Veți regăsi problemele sesizate de participanți și cel puțin o idee de propunere alternativă privitor la modul cum ar putea fi rezolvată respectiva situație fără a intra însă într-o analiză profundă.

I.Lipsa medicilor specialiști in ambulatoriul de specialitate Descrierea Problemei:

Pacienții reclamă faptul că timpul de programare este foarte mare, pentru unele specialități ca :

Oncologia

Alergologia

Cardiologia

Oftalmologia

Neurologia

Soluții alternative :

Soluția rapidă ar fi majorarea imediată a valorii punctului astfel încât venitul lunar al medicului specialist să fie unul atractiv pentru acesta

Corelarea numărului de posturi de la rezidențiat cu cererea de piață

II.Numarul redus de Investigații efectuate în ambulatoriul de specialitate

Descrierea Problemei:

Numărul mic de servicii și valoarea derizorie decontată de CAS pentru investigațiile prestate în ambulatoriu în raport cu costul real al echipamentelor necesare, al consumabilelor, timpului și competențelor necesare

Soluții alternative :

Soluția rapidă ar fi majorarea imediată a valorii punctului astfel încat venitul lunar al medicului de familie să-i permită acestuia un leasing pentru mobilier și echipamente.

Garantarea unor linii de credit fără dobândă de către Ministerul Sănătății pentru cabinetele de medicină de familie cu destinația obligatorie pentru achiziție de echipamente medicale : ekg, spirometru, ecograf, audiometru, etc

III.Furnizorii nu contracteaza toate serviciile din ambulatoriu pe specialitați

Descrierea Problemei:

Pacienții reclamă că de foarte multe ori, în urma prezentării cu un bilet de trimitere la medicul

specialist din ambulatoriul de specialitate, doar consultația a fost gratuită, și a fost pus să achite restul investigațiilor efectuate în cabinet, astfel nu a beneficiat de o decontare de %100 așa cum presupune acel bilet de trimitere.

Soluții alternative :

Soluția o reprezintă, evident, majorarea valorii punctului atât pe consultație cât și pe servicii, astfel încât să fie sustenabilă achiziția echipamentelor medicale performante cu ajutorul cărora corpul medical să poată pune un diagnostic de certitudine.

IV.Serviciile oferite de medicii specialiști în ambulatoriu au liste de așteptare mari sau nu se fac în contract cu CNAS

Descrierea Problemei:

Pacienții reclamă că sunt trecuți pe liste de așteptare de către furnizorii de servicii medicale, iar uneori timpul mediu de așteptare este de pănă la 2 luni, fapt ce duce la agravarea bolii prin neefectuarea investigațiilor necesare sau la plata acestor investigații de catre pacienți

Soluții alternative :

Soluția o reprezintă, creșterea numărului de puncte alocat medicilor specialist care acum este de

156 zi. Practic în cazul specialităților cu multe manevre medicale ex: – ORL;

52

Manual de Politici Alternative

Probleme identificate în asistența medicală de specialitate și propuneri alternative

Dermatovenerologie;

Oftalmologie;

Medicină Interna.

Acestea sunt insuficiente, epuizandu-se din primii 4 pacienți programați, restul pacienților fiind

nevoiți să achite investigațiile sau să aștepte.

I. Accesul medicilor specialiști la competențe, costul mare. Descrierea Problemei:

Medicii ar trebui să aibă la absolvirea rezidențiatului competențele necesare. CNAS ar trebui să solicite ca în decurs de 3 ani toți medicii de familie sa aibă cel puțin competența pentru Ekg, Ecografie, Spirometrie, Indice GB iar medicii specialiști trebuie să aibă toate competențele utilizabile în ambulatoriu și aceste servicii ar trebui decontate CAS.

Soluții alternative :

Modificarea structurii rezidențiatului astfel încât pe parcursul acestuia medicul specialist să efectueze un număr minim de investigații pentru fiecare echipament ce necesită o competență specială, astfel la finalizarea rezidențiatului, medicul specialist nu va mai fi nevoit să dea examene cu firme private unde trebuie să achite zeci de mii de lei pentru a le fi certificate aceste competențe.

II.Lipsa decontarii Stomatologiei

Descrierea Problemei:

Serviciile stomatologice sunt aproape exclusiv contra cost. Mulți cetățeni nu își permit aceste

servicii ele fiind foarte scumpe contra cost. Plafonul este foarte mic alocat per medic 2400 ,2000 ,1600 ron în funcție de grad, faptul că el este împărțit la un număr foarte mare de medici, aproximativ 4.400 înrăutățește situația.

Soluții alternative :

Soluția rapidă este ca dacă nu se poate crește plafonul ideal ar fi ca acesta să nu fie pe medic ci golbal cu liste transparente de așteptare în baza planurilor de tratamente depuse de furnizori.

Alte probleme menționate de furinzori ce țin de mecanica operațională a CAJ și contractul cadru și afectează toate componentele zonei de ambulatoriu sunt:

Furnizorii susțin că perioada de contractare nu este predictibilă;

CNAS nu decontează telemedicina;

Medicii specialiști nu pot să aibă program sau să-și împartă norma între mai multe locații pentru a-și crește adresabilitatea și pentru a fi mai aproape de pacienții lor;

Probleme frecvente ale sistemului informatic CNAS.

Patru dimeniuni importante ce trebuiesc retinute:

1.Orientarea spre pacient. Pacientul să fie plasat în centrul activităților, iar deciziile, inclusiv

cele financiare, să se alinieze intereselor acestuia.

2.Evoluția costurilor. Costurile prestațiilor medicale cresc pretutindeni odată cu progresul tehnologic. Acestei tendințe i se alătură îmbătrânirea populației, schimbările profilului morbidității și îmbunătățirea treptată a accesului la servicii.

3.Controlul resurselor prevalează. În general, măsurile de reducere a costurilor restrâng accesul asiguraților la toate serviciile medicale, sau plafonarea acestora fara a avea o justificare medicala.

4.Activitatea din asistența spitalicească este concentrată la vârf. Cele mai mari %25 dintre spitale publice au o pondere de %70 în sistem. Deși spitalele mari ar trebui să trateze afecțiuni complexe, ele internează numeroase cazuri simple, compatibile cu ambulatoriul de specialitate. Această distribuție, în care asistența spitalicească are pondere atât de mare, este atipică față de celelalte sisteme de sănătate din statele UE. Pentru eficientizarea resuselor trebuie acordată o pondere mai mare asistenței medicale primare și tratamentelor în ambulatoriu, pentru a degreva FNUASS de cheltuielile foarte costisitoare ale asistenței spitalicești, care în foarte multe cazuri nu sunt necesare

Manual de Politici Alternative

53

Cum funcționează asistența medicală bazată pe investigații paraclinice

12

Cum funcționează asistența medicală bazată pe investigații paraclinice

Care și ce sunt serviciile medicale paraclinice

Diagnosticul paraclinic se bazează pe utilizarea de aparatură medicală specială, fiind efectuat la cererea medicului specializat pe domeniul de care este legată explorarea cu scopul de a testa parametrii fizici, chimici și de funcționalitate.

Diagnosticul paraclinic constă în explorarea paraclinică a individului și cuprinde:

Analize de laborator clinic, cum ar fi:

Hematologie,

Biochimie,

Bacteriologie,

Imunologie,

Citologie,

Genetică,

Toxicologie,

Și multe altele.

Imagistică medicală, ca de exemplu:

Rx: bazate pe proprietățile razelor röntgen radioscopie, radiografie, CT,

Ecografie: cardiacă, abdominală, tiroidiană, de glande mamare,

RMN (Rezonanță Magnetică Nucleară),

Imagistică nucleară – folosește proprietatea fizică a anumitor izotopi radioactivi,

Și altele.

Explorări funcționale ale diverselor organe și aparate:

Aparatului respirator: spirometrie,

Aparatului cardio-vascular: EKG- electrocardiogramă, Holter, Test effort, etc.,

Aparatului renal (sondaje), secreției gastrice, ficatului, căilor biliare,

Ale pancreasului exocrin prin tubaje,

Gastro-intestinale: endoscopie, gastroscopie, colonoscopie,

Analizatorului vizual, acuitate vizuală, etc.,

Analizatorului acustico-vestibular prin audiometrie, etc,

Sistemului nervos prin EEG – electroencefalogramă.

Și multe altele.

Rolul investigațiilor paraclinice

În Romania nu există o practică coerentă exprimată prin ghiduri de practică. De asemenea, ne confruntăm cu o mare reticență din partea corpului medical de a folosi intensiv investigațiile paraclinice în stabilirea unui diagnostic de certitudine, pe motiv de costuri și orgoliu profesional, fără a se asigura însă implicarea activă a pacientului în asumarea riscului prin obținerea unui acord informat.

Medicina modernă se bazează din ce în ce mai mult pe diagnosticul de certitudine, acesta fiind un indicator elocvent al calității actului medical prin (i) creșterea vitezei de diagnosticare, (ii) a vitezei începerii de către pacient a tratamentului corect, precum si prin (iii) măsurarea eficacității tratamentului utilizat.

Astfel, investigațiile paraclinice pot fi utilizate pentru:

Diagnostic de certitudine (infirmarea sau confirmarea unui diagnostic prezumtiv),

Screening-ul factorilor de risc,

Screening-ul infecțiilor virale și bacteriene,

Testări ale rezistenței bacteriene,

Măsurarea diverselor valori ale capacității funcționale a diverselor organe investigate,

Vizualizarea structurală și funcțională a diverselor organe investigate,

Cercetare științifică specifică.

Manual de Politici Alternative

55

Cum funcționează asistența medicală bazată pe investigații paraclinice

Utilizarea investigațiilor paraclinice în cadrul practicii medicale

Odată cu dezvoltarea exponențială a capacităților si funcționalităților echipamentelor electronice, domeniul investigațiilor paraclinice (ca și multe alte domenii) cunoaște o democratizare accelerată a capacității de utilizare și de înțelegere a funcționalităților, dublată de o eficiență foarte mare și de creșterea acurateței interpretărilor oferite de inteligența artificială.

În principiu, investigațiile paraclinice sunt efectuate la cererea și sub supravegherea unui medic specialist care, de multe ori, are o competență profesională (diplomă) care îi atestă dreptul de a efectua respectiva investigație.

În Romania, accesul medicilor la competențe este sever restricționat si nu există baze de date publice care atestă dobândirea acestor competențe, în principal, din cauza intereselor economice ale unor profesori ce dețin monopolul acordării lor.

Astfel, deși un medic specialist petrece între 3 și 7 ani în cadrul rezidențiatului de specialitate, când acesta devine specialist nu obține și toate competențele necesare practicării specialității, astfel încât trebuie să intre pe liste de așteptare la cursurile contra cost efectuate de cei câțiva profesori acreditați. Există numeroase relatări credibile din rândul medicilor conform cărora, la aceste cursuri, în schimbul unor sume de bani, prezența nu este necesară și nu există nici o dovadă fizică a numărului de manevre efectuate de un medic pentru a dobândi respectivele competențe.

Faptul că până și cele mai banale investigații cum ar fi EKG, Spirometrie, Ecografie necesită aceste “diplome” contra cost este o dovada a lipsei capacității de auto-reformare a mediului academic medical.

Mai grav este faptul că medicii au ajuns să ignore necesitatea utilizării acestor investigații din cauza dificultății cu care se obțin diplomele, scăzând astfel calitatea actului medical și chiar punându-se în pericol viața multor pacienți ce sunt greșit diagnosticați sau ajung la un diagnostic corect mult prea târziu.

Un exemplu elocvent este cel al medicilor de familie unde situația a ajuns dramatică în condițiile în care doar câteva procente dintre medicii din piață dețin măcar una dintre competențele mai sus enumerate.

Serviciile paraclinice decontate de Casa Națională de Asigurări de Sănătate („CNAS”)

și mecanica accesării lor

Casa Națională de Asigurări de Sănătate restricționează sever medicii în utilizarea investigaților paraclinice prin mai multe metode:

preț neatractiv (sub cost)

plafon financiar de decontare

gamă limitată de teste decontate

Plafoanele din ambulatoriu alocate fiecărui furnizor sunt stabilite anual, prin împărțirea pro-rata între furnizori a unui plafon alocat la nivel de județ de către CNAS. Plafonul este împărțit între furnizori în baza unui punctaj obținut de aceștia (i) în funcție de capacitatea tehnică instalată, (ii) de resursa umană angajată și de (iii) alte câteva criterii de calitate foarte subiective.

Serviciile medicale paraclinice pot fi accesate atât în ambulatoriu, cât și în cadrul spitalizării. Totuși, preponderent ar trebui sa fie diagnosticul în ambulatoriu.

În ambulatoriu pot fi accesate prin sau pe baza trimiterii de la medicul de familie:

Investigații de laborator în limita a 62 parametri

Investigație de imagistică: Ecografie,

Investigații radiologice: Rx,

Teste funcționale (EKG, Spirometrie, Pulsoximetrie).

56

Manual de Politici Alternative

Cum funcționează asistența medicală bazată pe investigații paraclinice

În ambulatoriu pot fi accesate prin sau pe baza trimiterii de la medicul specialist:

Investigații de laborator în limita a 97 parametri

Investigații de imagistică (Ecografie, RMN)

Investigații radiologice (Rx, Dexa, CT)

Scopii (endoscopie, colonoscopie, etc)

Teste funcționale (EKG, EEG, Spirometrie, etc.) În cadrul spitalizării de zi se pot efectua:

Investigații de laborator,

Investigații de imagistică (Ecografie, RMN),

Investigații radiologice (Rx, Dexa, CT),

Scopii (endoscopie, colonoscopie, etc.)

Teste funcționale ( EKG, EEG, Spirometrie, etc.).

În cadrul spitalizării continue se pot efectua în principiu orice teste și investigații necesare stabilirii diagnosticului sau tratamentului, în limita disponibilității acestora în oferta spitalului.

Cine contactează serviciile paraclinice și cum sunt plătite aceste servicii de către

Casa Națională de Asigurări de Sănătate

În cadrul ambulatoriului, serviciile paraclinice pot fi contractate de către:

Medicul de familie

Medicul specialist

Ambulatoriile de specialitate

Centrele de imagistică

Laboratoarele de analize.

Spitalizarea de zi și cea continuă oferă serviciile paraclinice ca parte integrantă din serviciul de spitalizare contractat.

Serviciile medicale paraclinice sunt decontate furnizorului de servicii medicale în contract cu casa județeană de asigurări de sănătate în limita listei de servicii și a plafonului contractat la începutul fiecărei luni calendaristice pentru luna anterioară, în baza decontului depus.

Pentru a fi decontate, serviciile medicale trebuie semnate de către pacient cu cardul de sănătate, prin introducerea codului PIN.

Modalitatea de plată a testelor diferă în funcție de situația specifică decontării lor: ambulatoriu, spitalizare de zi sau continuă. Astfel, în ambulatoriu, vorbim de o plată per serviciu în baza unei liste de prețuri stabilite la nivel național și în limita unui plafon financiar la nivelul furnizorului stabilit prin contract și care nu poate fi depășit. În cazul spitalizării de zi, investigațiile paraclinice sunt incluse în tariful pe caz rezolvat. În cazul spitalizării continue, serviciile paraclinice sunt incluse în tariful stabilit de aplicația DRG și contractat la nivelul unității spitalicești.

Prin urmare, dacă la nivelul ambulatoriului, prin politica de limitare a gamei și prin plafonul financiar, se blochează utilizarea normală a investigațiilor paraclinice, la nivelul spitalizării, prin includerea testelor în prețul decontat care este oricum (în multe cazuri) subevaluat se descurajează economic utilizarea acestor investigații.

Manual de Politici Alternative

57

Probleme identificate în asistența medicală paraclinică și propuneri alternative

13

Probleme identificate în asistența medicală paraclinică și propuneri alternative

Manual de Politici Alternative

59

Probleme identificate în asistența medicală paraclinică și propuneri alternative

Principalele probleme identificate de participanții la proiectul inițiat de Colegiul Pacienților pe zona de servicii medicale paraclinice au o legătură profundă cu (i) modul în care este finanțat sistemul, (ii) cu subfinanțarea cronică și (iii) cu modul de organizare.

Pentru a simplifica analiza problemelor din segmentul de asistență medicală paraclinică am grupat problemele în următoarele categorii:

I.Laborator de analize II. Imagistică medicală

III. Investigații paraclinice din ambulatoriu

Pentru fiecare categorie de mai sus veți regăsi problemele sesizate de participanți și cel puțin o

idee de propunere alternativă de rezolvare a respectivei situații, fără a intra însă într-o analiză aprofundată.

I. Laboratorul De Analize

Problemele identificate de participanți referitor la segmentul „Analize de laborator” se împart în următoarele categorii:

1.1. Probleme sesizate de pacienți;

1.2. Probleme sesizate de medici;

1.3. Probleme sesizate de furnizori.

1.1. Probleme sesizate de pacienți

1.1.1. Lipsa fondurilor pentru analize de laborator Descrierea problemei

Pacienții reclamă faptul că, dacă nu ajung la laborator în primele zile ale lunii, nu beneficiază de gratuitatea oferită de CAJ pentru că plafonul alocat laboratoarelor se consumă imediat. Pacienții susțin că sunt obligați astfel să achite analizele necesare din surse proprii, fără posibilitatea recuperării banilor. În urma discuțiilor cu grupul țintă estimăm că, din această cauză, peste %70 dintre pacienți ajung să plătească testele din propriul buzunar deși au dreptul să le efectueze în baza asigurării publice de sănătate.

Soluții alternative:

A. Găsirea altor metode de control al costurilor cu analizele de laborator care să nu blocheze accesul pacienților la serviciul medical.

B. Eliminarea plafoanelor financiare la nivel de furnizor, astfel încât pacientul să poată alege furnizorul dorit în orice moment; propunem deci introducerea principiului conform căruia banul urmează pacientul, nu furnizorul.

1.1.2. Nerespectarea programărilor la investigații

Descrierea problemei

Pacienții reclamă faptul că, deși își fac programare pentru recoltarea analizelor decontate de către CAS, sunt frecvente cazurile în care, atunci când pacientul se prezintă pentru programare, laboratorul susține că nu mai are fonduri de la CAJ, pacientul fiind pus să aleagă între a renunța la efectuarea testelor și a le plăti. Problema este generată de faptul că laboratoarele nu pot estima foarte precis câți pacienți pot deservi în cadrul plafonului alocat, odată pentru că valoarea biletelor de trimitere are o variație naturală, dar și din cauza faptului că multe dintre laboratoare au mai multe puncte de recoltare care colectează probe simultan pe același plafon.

Soluții alternative:

A. Găsirea altor metode de control al costurilor cu analizele de laborator care să nu blocheze accesul pacienților la serviciul medical.

B. Eliminarea plafoanelor financiare la nivel de furnizor, astfel încât pacientul să poată alege furnizorul dorit în orice moment; propunem deci introducerea principiului conform căruia banul urmează pacientul, nu furnizorul.

60

Manual de Politici Alternative

Probleme identificate în asistența medicală paraclinică și propuneri alternative

1.1.3. Imposibilitatea de a folosi o trimitere pentru investigații paraclinice în alt județ decât cel în care a fost emisă

Descrierea problemei

Pacienții reclamă faptul că biletul de trimitere nu este acceptat în alt județ decât cel în care a fost emis, atunci când ei încearcă să găsească un laborator care are fonduri disponibile pentru analize decontate de CNAS sau un laborator care are o calitate mai bună a serviciilor. Furnizorii susțin că nu pot raporta la CAJ decât bilete de trimitere pentru analize paraclinice emise de medici în contract cu aceeași casă județeană de sănătate cu care au și ei contract. Astfel, un pacient din Vaslui nu poate merge la Iași sau unul din Arad nu poate merge la Timișoara. Mai absurdă este situația pacienților din mediul rural unde, din considerente geografice sau de disponibilitate a transportului, de multe ori cel mai accesibil sau apropiat oraș este în alt județ decât cel de reședință.

Soluții alternative:

A. Eliminarea constrângerilor legate de locul de utilizarea a biletelor de trimitere la investigații paraclinice: acestea ar trebui să poată fi onorate în orice localitate din țară.

B. Pacientul plătește din surse proprii și decontează ulterior contravaloarea testelor la CAJ de domiciliu.

1.1.4. Lipsa unui laborator sau punct de recoltare în proximitate (mediul rural)

Descrierea problemei

Pacienții reclamă faptul că, în ultimii ani, medicii au renunțat la a mai recolta analize de laborator în cabinetele lor și acum sunt trimiși la oraș să își facă analizele. Pe lângă costul legat de transport pentru pacienții în vârstă sau pentru cei cu copii mici, această deplasare este un efort suplimentar mai ales în contextul unei persoane bolnave. Pe lângă acest aspect, am adaugă noi, există și riscul de a trimite cu transportul public un pacient contagios, crescând riscul de a îmbolnăvi pe alții sau de a agrava condiția pacientului. Laboratoarele de analize și medicii de familie susțin că au renunțat la colaborări din cauza unei reglementari din contractul cadru care sancționează contractele între laboratoare și medici, dar și din cauza faptului că se solicita autorizarea punctelor de recoltare în baza unor norme și criterii nesustenabile economic și logistic.

Soluții alternative:

A.Exceptarea de la autorizare a punctelor de recoltare din mediul rural organizate în cabinetele medicilor de familie

B.Posibilitatea laboratoarelor și obligarea medicilor de familie să organizeze și să găzduiască un program de recoltare de câteva ore pe săptămână de la cel puțin 2 furnizori de servicii de laborator a căror selecție se face prin tragere la sorți anuală.

1.1.5. Viteza de primire a rezultatelor

Descrierea problemei

Pacienții reclamă faptul că sunt situații când sunt nevoiți să revină de mai multe ori la laborator până obțin rezultatul analizelor date în lucru. Situația este mai dramatică în cazul pacienților oncologici care așteaptă săptămâni la rând, sub stres, rezultatul probelor anatomo-patologice, teste în baza cărora se face stadializarea și se decide tratamentul corect. Furnizorii invocă fie volumele mici sosite în lucru a căror grupare crește timpul de așteptare, fie lipsa medicilor care, puțini fiind, când pleacă în concediu sau la congrese generează perioade mari de așteptare. Furnizorii invocă procedura greoaie de înlocuire a unui medic în contract cu CAS și faptul că nu au voie să externalizeze efectuarea unor teste nici măcar în situații de urgență.

Soluții alternative:

A. Introducerea în contractul cadru a unei prevederi legate de timpul maxim de eliberare a unui rezultat

B. Posibilitatea ca laboratoarele să externalizeze testele ce nu le pot efectua într-un interval optim, indiferent de cauză.

Manual de Politici Alternative

61

Probleme identificate în asistența medicală paraclinică și propuneri alternative

1.2. Probleme sesizate de medici

1.2.1. Număr mic de analize decontate de CAS (93 analize de laborator din circa 10.000 teste existente în nomenclatoareleinternaționale)

Descrierea problemei:

Medicii, dar și pacienții cu boli grave, au insistat asupra gamei foarte restrânse de teste decontate de CAS, această listă fiind neactualizată de peste 10 ani. Casa de asigurări decontează în ambulatoriu doar 93 analize de laborator, analize ieftine și de uz curent, ignorând nomenclatoarele internaționale de teste ce au ajuns la peste 000 10 de parametrii. Majoritatea laboratoarelor de analize din Romania au în ofertă peste 600 de parametrii, dar, din păcate, pacienții trebuie să acceseze aceste teste contra cost. Faptul că pacienții sunt sub-investigați duce la depistarea târzie a bolilor, multe din ele ajunse în faza cronică, fapt ce duce la o creștere a costurilor cu medicamentele, spitalizarea și concediile medicale. Soluții alternative:

A. Actualizarea listei de teste contractată de casă la nivelul celorlalte state membre UE

B. Posibilitatea ca pacientul să deconteze la CAJ testele efectuate la recomandarea unui medic și care au dus la stabilirea unui diagnostic de certitudine

1.2.2. Suspiciuni legate de calitatea analizelor de laborator Descrierea problemei:

Medicii emit opinii și suspiciuni vis a vis de calitatea analizelor de laborator în mod frecvent și acuză faptul că starea clinică a pacientului nu este reflectată de rezultatele primite de la unele laboratoare. Soluții alternative:

A. Introducerea obligativității pentru laboratoare de a stoca pentru cel puțin 7 zile probe ce permit efectuarea de teste suplimentare din același material biologic, la cererea medicului trimițător, precum și

B. Introducerea obligativității laboratoarelor de a avea o linie telefonică de suport pentru medicii trimițători la care aceștia pot cere informații suplimentare.

1.3. Probleme sesizate de furnizori

1.3.1. Lipsa fondurilor pentru analize de laborator decontate CAS Descrierea problemei:

Laboratoarele primesc în fiecare lună din partea CAJ un plafon financiar în care trebuie să se încadreze cu decontările de analize în luna respectivă. Din interviurile cu reprezentații laboratoarelor în contract cu CAS, am constatat că în majoritatea cazurilor valoarea medie a plafonului este de 000 35 lei / lună, excepție făcând municipiul București unde plafonul mediu este în jurul valorii de 000 100 lei / lună. Valoarea medie estimată de noi a analizelor de laborator de pe un bilet de trimitere este de aproximativ 110 lei, de unde rezultă că un laborator din țară poate deservi în cadrul contractului cu CAJ maxim 319 pacienți pe lună, adică în jur de 15 pacienți / zi, în timp ce unul din București poate ajunge la 900 pacienți pe lună, respectiv o medie de 43 pacienți / zi. În practica europeană se consideră că un laborator mic deservește aproximativ 1000 pacienți / zi și unul mare poate ajunge și la 000 10 pacienți unici /zi. Această fragmentare exagerată a pieței de laborator duce la o mare ineficiență economică, deficiențe de calitate și lipsa de perspective pentru piața de laborator din Romania.

Soluții alternative:

A. Eliminarea plafonului ca formă de control al consumului

B. Introducerea principiului “banul urmează pacientul” în situația în care se păstrează o forma de plafonare la nivelul pieței

1.3.2. Norme de alocare a plafonului ce nu au nici un fundament economic și de sustenabilitate Descrierea problemei:

Lipsa de sustenabilitate economică a mecanicii de stabilire a plafoanelor în cazul laboratoarelor de analize asigură o distribuire a fondurilor stabilite pentru analize CNAS pentru fiecare CAJ, iar acesta din

62

Manual de Politici Alternative

Probleme identificate în asistența medicală paraclinică și propuneri alternative

urmă către toți furnizorii care încheie un contract, direct proporțional cu punctajul obținut de fiecare, pornind de la (i) capacitatea de procesare instalată, (ii) resursa umană angajată și (iii) controalele externe de calitate contractate. Astfel, s-a ajuns în situația ridicolă în care Romania are o capacitate instalată ce ar permite efectuarea de analize pentru toți cetățenii Europei. Practic, laboratoarele, pentru a obține un punctaj cât mai mare, au cumpărat multiple echipamente ce permit procesarea de volume mari (-300 800 teste / ora), în condițiile în care ele au fonduri pentru cel mult 43 pacienți /zi.

Soluții alternative:

A. Eliminarea plafonului la nivelul furnizorului și introducerea principiului “banul urmează

pacientul”

în situația

în

care se

păstrează

o formă

de plafonare la nivelul pieței,

B. Eliminarea criteriilor legate de resursa umană care și-a pierdut din relevanță în contextul

plafonului

ridicol de

mic

și care

încarcă

nejustificat

costurile.

1.3.3. Creșterea artificială a costurilor laboratoarelor prin impunerea de controale externe și acreditarea RENAR Descrierea problemei:

Pentru a intra în contract cu CAJ, laboratoarele sunt obligate să dețină o acreditare RENAR ( organism de certificare) care, contra a aproximativ 000 10 lei/an, certifică respectarea standardului de calitate ISO 17025 de către acestea. Suplimentar, contractarea controalelor externe de calitate este inclusă cu o pondere semnificativă în mecanică calculării punctajului ce determină plafonul laboratorului. Aceste două elemente ce ar trebui să ducă la creșterea calității în laboratoarele de analize au eșuat în demersul lor și au devenit doar un element de cost ce reprezintă aproximativ %10-7 din prețul testelor contractate cu CAS.

Soluții alternative:

A. Eliminarea acestor elemente de cost

1.3.4. Furnizorilor li se solicită liste de așteptare cu pacienții care nu ajung să acceseze plafonul, dar, de cele mai multe ori, furnizorii nu primesc fonduri pentru onorarea acestora, fapt ce generează situații tensionate și frustrări în rândul pacienților. Cu toate acestea, există situații în care se face alocarea către furnizori de plafoane în ultimele zile ale lunii, când nu mai pot fi consumate.

Descrierea problemei:

Ocazional, în ultimele zile ale unor luni calendaristice, CAJ anunță furnizorii că poate suplimenta plafoanele și solicită laboratoarelor să consume banii. Din păcate, aceste alocări nu sunt corelate cu listele de așteptare pe care unii furnizori le țin. Astfel, unele laboratoare au surpriza de a primi fonduri, dar nu au pacienți, în timp ce altele, care au liste de așteptare, nu le pot onora. Pacienții afla că la alte laboratoare sunt bani și se frustrează că au stat degeaba pe listele de așteptare ale unui laborator ce nu a primit aceste suplimentări.

Soluții alternative:

A. Eliminarea plafonului la nivelul furnizorului și introducerea principiului “banul urmează pacientul” în situația în care se păstrează o formă de plafonare la nivelul pieței.

1.3.5. Lipsa medicilor de laborator Descrierea problemei:

Fragmentarea pieței dată de lipsa de concurență reală a dus la situația paradoxală în care se mențin în viață, artificial, la nivel național, aproximativ 1400 laboratoare care absorb ineficient un număr impresionant de medici și asistenți de laborator pentru a procesa volume ridicole de teste.

Soluții alternative:

A. Eliminarea plafonului la nivelul furnizorului și introducerea principiului “banul urmează pacientul” în situația în care se păstrează o formă de plafonare la nivelul pieței ar genera o concurență reală, bazată pe calitate, iar prin reducerea numărului de laboratoare în mod natural s-ar elibera forța de muncă necesară laboratoarelor care au volume și oferă calitate.

Manual de Politici Alternative

63

Probleme identificate în asistența medicală paraclinică și propuneri alternative

II.Imagistică Medicală

Problemele identificate de participanți referitor la segmentul „Imagistică medicală” se împart în următoarele categorii:

1. Probleme sesizate de pacienți

2. Probleme sesizate de furnizori

1.Probleme sesizate de pacienți

1.1. Lipsa plafoanelor pentru efectuarea investigațiilor de imagistică în baza asigurării publice de sănătate

Descrierea problemei:

Pacienții reclamă faptul că, dacă nu ajung la centrul de imagistică în primele zile ale lunii, nu pot beneficia de gratuitatea oferită de CAJ pentru că plafonul alocat centrului se consumă imediat. Pacienții susțin că, astfel, sunt obligați să achite din surse proprii, fără posibilitatea recuperării banilor, investigațiile necesare. În urma discuțiilor cu grupul țintă estimăm că, din această cauză, peste %50 dintre pacienți ajung să plătească investigațiile din propriul buzunar, deși au dreptul să le efectueze în baza asigurării publice de sănătate.

Soluții alternative:

A.Găsirea altor metode de control al costurilor cu investigațiile imagistice care să nu blocheze accesul pacienților la serviciul medical

B.Eliminarea plafoanelor financiare la nivel de furnizor, astfel încât pacientul să poată alege furnizorul dorit în orice moment, introducerea principiului: „banul urmează pacientul, nu furnizorul”

1.2. În mod frecvent, pacienții sunt nevoiți să plătească servicii suplimentare pentru efectuarea investigațiilor imagistice de tip CT sau RMN pe baza biletului de trimitere.

Descrierea problemei:

Pacienții reclamă faptul că unele centre de imagistică impun servicii și taxe conexe serviciului ce urmează a fi prestat în baza biletului de trimitere, mai ales pe zona de CT și RMN, obligând pacienții să contribuie cu sume de ordinul a 200 lei până la 400 lei per pacient. Furnizorii reclamă prețul foarte mic oferit de contractul cu CAS și absența din costul serviciului a unor elemente cum ar fi substanța de contrast, anestezie, etc.

Soluții alternative:

A.Contractarea de către CAS a serviciilor de imagistică cu toate elementele de cost aferente incluse

1.3. Absența serviciilor de ecografie din oferta majorității centrelor de imagistică, serviciul fiind oferit preponderent contra cost

Descrierea problemei:

Pacienții reclamă faptul că marea majoritate a centrelor de imagistică nu mai au în contract cu CAJ serviciul de ecografie și astfel pacienții sunt obligați să efectueze ecografiile contra cost. Centrele de imagistică invocă tariful decontat foarte mic și lipsa de interes a medicilor de a presta aceste servicii în contract cu CAJ din cauza tarifului care de multe ori nu acoperă nici măcar pretenția financiară a medicilor.

Soluții alternative:

A. Creșterea tarifelor pentru serviciile de ecografie la un nivel care să le facă atractive pentru medici și centrele de imagistica

64

Manual de Politici Alternative

Probleme identificate în asistența medicală paraclinică și propuneri alternative

2. Probleme sesizate de furnizori

2.1. Lipsa plafoanelor pentru efectuarea investigațiilor de imagistică în baza asigurării publice de sănătate în centrele de imagistică.

Descrierea problemei:

Furnizorii reclamă faptul că plafonul alocat centrului se consumă în câteva zile și volumele asigurate de CAS nu sunt suficiente pentru menținerea în funcțiune a unui centru de imagistică performant. Pacienții susțin că astfel sunt obligați să achite contravaloarea investigațiilor necesare din surse proprii, fără posibilitatea recuperării banilor.

Soluții alternative:

A. Găsirea altor metode de control al costurilor aferente investigațiilor imagistice care să nu blocheze accesul pacienților în accesarea serviciului medical

B. Eliminarea plafoanelor financiare la nivel de furnizor, astfel încât pacientul să poată alege furnizorul dorit în orice moment, introducerea principiului: “banul urmează pacientul, nu furnizorul”.

2.2. Serviciile imagistice de înaltă performanță CT și RMN, precum și ecografia sunt decontate de CAS la tarife ce fac dificilă operarea în condiții normale și de sustenabilitate

Descrierea problemei:

Furnizorii reclamă faptul că echipamentele lor sunt scumpe și cumpărate exclusiv din import, iar salariile medicilor și personalului din centrele de imagistică se apropie vertiginos de nivelul salariilor din UE, dar tarifele la care le sunt decontate aceste servicii sunt de 3-2 ori mai mici. Ei susțin că înlocuirea echipamentelor și sustenabilitatea serviciului fără creșterea prețurilor sau introducerea unei contribuții personale a pacienților este pusă în pericol.

Soluții alternative:

A. Creșterea tarifelor sau introducerea unor coplăți în funcție de venitul beneficiarului

III. Investigații Paraclinice Din Ambulatoriu

1. Probleme sesizate de pacienți

1.1. În foarte multe cazuri, medicii specialiști nu contractează serviciile conexe consultului de specialitate, aceste servicii fiind contra cost.

Descrierea problemei:

Pacienții reclamă faptul că foarte mulți medici susțin că au contractat cu CAJ doar consultațiile și că serviciile conexe actului medical (EKG, EEG, Spirometrie, Colposcopie, etc) nu sunt contractate. Alți medici susțin că numărul de servicii ce pot fi decontate este limitat la câteva pe zi versus 19 consultații și că după terminarea acestora ei nu pot lucra gratis, prin urmare cer pacienților să plătească aceste servicii. Alți medici susțin că o parte din investigații și explorări sunt depășite și nu merită făcute.

Soluții alternative:

A. Eliminarea plafonului de 157 puncte pentru serviciile conexe actului medical și obligativitatea contractării tuturor serviciilor aferente specialității contractate.

B. Actualizarea listei serviciilor conexe și punctajelor aferente, cu scopul de a reflecta realitățile lumii medicale din anul 2020.

2. Probleme sesizate de furnizori

2.1. Discrepanța mare de profitabilitate între prestarea investigațiilor în ambulatoriu sau pe plafonul de paraclinice versus tarifele decontate în spitalizare de zi sau spitalizare continuă.

Descrierea problemei:

Furnizorii susțin că a devenit o practică în piață contractarea spitalizării de zi sau internarea

Manual de Politici Alternative

65

Probleme identificate în asistența medicală paraclinică și propuneri alternative

pacientului cu scopul exclusiv pentru efectuarea de investigații paraclinice din cauza lipsei plafonului sau pentru profitabilitatea mai bună. Astfel, cresc artificial costurile cu spitalizarea de zi și spitalizarea continuă, sunt denaturate raportările și se creează o inechitate între furnizorii și medicii din ambulatoriu vs unități cu paturi.

Soluții alternative:

A. Liste separate de servicii pentru ambulatoriu și unitățile cu paturi și tarife care să favorizeze investigarea în ambulatoriu vs spitalizarea de zi și continuă.

2.2. Alte probleme menționate de furnizori ce țin de mecanica operațională a CAJ și de conținutul contractului cadru și afectează toate componentele zonei de paraclinice sunt:

Furnizorii susțin că perioada de contractare nu este predictibilă

Nu se poate intra în contract decât în timpul perioadei de contractare

Reguli diferite pentru spețe similare de la o casă județeană la alta

CAS nu decontează telemedicina

66

Manual de Politici Alternative

Cum functionează asistența medicală în spitalizare de zi și spitalizare continuă

14