Catre:

Ministerul Sanatatii

CNCAN

CNAS

STIMATE DOMN/DOAMNA,

            Subscrisa, Asociatia Colegiul Pacientilor forumuleaza prezenta propunere de politica alternativa prin care doreste a sublinia necesitatea cooperarii intre sectoarele de sanatate publice si private, cat si alocarea fondurilor/focusului politicilor publice indreptate catre diminuarea incidentei bolilor cardiovasculare la nivel national si implicit a mortalitatii survenite in urma acestora.
            Bolile cardiovasculare sunt principala cauza a mortalitatii in Romania, astfel ca, prin prezentul document ne dorim sa va aducem la cunostinta o analiza sumara realizata asupra impactului pe care bolile cardiovasculare il au la nivel national.
            In Romania 59% dintre decesele la nivel national sunt cauze de bolile cardiovasculare (CDV). Femeile au o predispozitie genetica mai mare la CDV, astfel ca 66% dintre aceste decese sunt inregistrate in randul populatiei feminine, in timp ce 53% sunt inregistrate in randul populatiei masculine. Rata standardizata a bolilor cauzate de CDV inregistreaza valori de 954.8 pentru ambele sexe, in timp ce media europeana este de 381.4. Mai mult decat atat, in randul persoanelor sub 65 de ani rata standardizata atinge valori de 114.6 in Romania, comparat cu 45.9 la nivel european (la 100,000 de locuitori). La nivel general, Romania inregistreaza cei mai critici indicatori din randul EU28.

            Romania este a doua tara din Uniunea Europeana, dupa Bulgaria, in ceea ce priveste rata mortalitatii. In timp ce rata standardizata a mortalitatii/100,000 cetateni este de 1,036 la nivel European, in Romania inregistreaza valori de 1,530, principala cauza a mortalitatii fiind bolile cardiovasculare, urmata de cancer.

            Bolile cardiovasculare sunt asociate cu un anumit tip de comportament si stil de viata in care se pot regasi: hipertensiune (cauzeaza 31.8% dintre CDV), fumat (cauzeaza 16.3% dintre CDV), colesterolul ridicat (cauzeaza 14.4% dintre CDV), obezitatea (cauzeaza 13.9% dintre CDV), alcoolul (cauzeaza 12.4% dintre CDV), consumul scazut de fructe si legume ( cauzeaza 7.1% dintre CDV), si lipsa activitatii fizice ( cauzeaza 6.6%).

            In Romania 7.4 mn de adulti sunt afectati de hipertensiune (45.1%), 30% sunt fumatori, iar prevalenta obezitatii este de 20%.
            Desi bolile cardiovasculare sunt principala cauza a mortalitatii, doar 6% dintre romani se prezinta la medic pentru controale de rutina ale sistemului cardiovascular si 1% pentru cancer, majoritatea investigatiilor anuale vizand alte afectiuni decat cele fatale precum sistem respirator (38%), sistem digestiv (11%). Cu toate acestea, in randul tratamentelor non-ambulatorii (e.g. doar o noapte de spitalizare), cele mai tratate afectiuni in spitale sunt cele cardiovasculare (14%), urmate de cele ale sistemului respirator (12%), digestiv (10%) si neoplasm (10%), fapt ce subliniaza lipsa informarii si culturii medicale/sanitare din randul populatiei.

Un rol important in imbunatatirea sanatatii populatiei il are Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, iar bugetul alocat acestei institutii reprezinta 4.8% din PIB. Desi bolile cardiovasculare sunt principala cauza a mortalitatii din Romania, guvernul aloca o suma pentru tratarea acestor boli care este de 14 ori mai mica decat suma alocata pentru tratamente oncologice si de 8 ori mai mica decat suma alocata pentru dializa. Tratementele pentru aceasta cauza reprezinta 4.5% din bugetul alocat Casei Nationale de Asigurari de sanatate, reprezentand doar 0.002% din PIB. La nivel general Romania sufera de lipsa finantarii pentru sectorul medical, iar mai mult decat atat, spitalele publice se afla mult in urma spitalelor private din punctul de vedere al conditiilor oferite. Eficienta si dezvoltarea spitatelor ar trebui stimulata atat prin alocarea de bugete mai mari, cat si prin crearea de strategii care sa fie indreptate catre dezvoltarea departamentelor de cardiologie din spitalele publice, variabila care ar putea fi sustinuta prin intermediul partneriatelor Public – Privat.

In momentul de fata exista doar 4 centre in toata tara in care se poate trata infarctul acut miocardic, iar dintre aceste centre doar unul este public (Institutul de Cardiologie), celelalte fiind private. O nevoie acuta in acest context nu o reprezinta doar lipsa centrelor, cat si lipsa cardiologilor, astfel ca situatia Romaniei la acest capitol este similara cu cea din Africa Sub Sahariana.

Daca facem referire doar la interventiile chirurgicale cardiace, nu exista suficienti doctori pentru a suplinii nevoia de astfel de interventii; in Romania se inregistreaza in jur de 700,000 de cazuri/an ceea ce inseamna 9,000 pacienti per doctor, adica 36 de pacienti pe zi pentru un specialist in chirurgie vasculara. Mai mult decat atat, cca. 40% (sau mai putin) dintre copiii care se nasc cu boli cardiace se trateaza in Romania, din cauza lipsei de fonduri destinate sistemului medical.

Conform unui studiu publicat in Jurnalul International de Cercetari de Mediu si Sanatate Publica referitor la sistemul de sanatate local, desi numarul de spitale si doctori a crescut pana in prezent, numarul deceselor generate de CDV a continuat sa creasca. Acest aspect confirma faptul ca numarul de spitale si doctori ce trateaza bolile cardiovasculare este inca destul de redus in Romania. De asemenea, potrivit acestui studiu, la sfarsitul lunii august 2019, se inregistrau cca. 17,000 de cazuri ce solicitau interventii cardiologice care ar fi trebuit finantate, insa Casa de Asigurari finanta in acel moment 5000 dintre acestea. In Europa de Est, suma medie alocata unor astfel de cazuri este de 18,000 EUR, in timp ce in Romania este de 10 ori mai mica 1,200-1,800 EUR, iar in Republica Moldova de 7,000 EUR per caz.

      Consideram ca exemplele mentionate anterior reprezinta o argumentatie acurata in ceea ce priveste necesitatea imbunatatirii politicilor publice in randul pacientilor cu boli cardiovasculare, a sumelor alocate de stat per pacient pentru astfel de proceduri, si dezvoltarea centrelor de tratare specializate. O strategie pe termen lung care sa facilitieze preventia si diminuarea incidentei bolilor cardiovasculare ar trebui implementata la nivel national, iar cresterea numarului de spitale si al doctorilor, ar trebui in egala masura sa fie sustinute si incurajate prin intermediul acestei directii. Solutiiile practice in acest sens ar putea fi relocarea fondurilor de la bugetul de stat in mod proportional catre principalele cauze ale mortalitatii la nivel national si intensificarea parteneriatului dintre spatiul Public si cel Privat in ceea ce priveste  tratarea bolilor cardiovasculare, prin intermediul unor politici si reglementari favorabile furnizorilor privati, astfel incat sa ii incurajeze in constituirea unor astfel de demersuri.
            In ultimii ani numarul centrelor de tratare a bolilor cardiovasculare denumite si „centre de cardiologie interventionala” a crescut semnificativ, dar nu suficient, la ora actuala existand cca. 38 de cetre dintre care 15 sunt private si 23 publice. In centrele publice exista angiografe si alte echipamente necesare interventiilor cardiologice care nu sunt functionale sau nu pot fi utilizate din cauza lipsei de medici specializati, astfel ca cele mai multe cazuri sunt tratate in spatiul privat. Incurajarea parteneriatelor de tip „PPP” (Parteneriat Public Privat) poate determina pe termen lung cresterea numarului de centre de tratare a bolilor cardiovasculare prin simpla permitere a furnizorilor de servicii private sa functioneze in cadrul unor spitale existente si prin oferirea acreditarilor necesare de care au nevoie acestia pentru a functiona ca spitale de sine statatoare, cat ai a autorizarilor esentiale pentru functionare. Mai mult decat atat, intrucat furnizorii privati detin propriul management/control in ceea ce priveste gestionarea cazuistii si rezolvarea acesteia, lipsa personalului medical specializat in interventiile cardiovasculare din cadrul spitalelor publice ar putea fi suplinita prin intermediul acestui tip de parteneriat.
            Parteneriatele de tip PPP pot fi ilustrate prin structurile de tip „spital in spital” in care un furnizor de servicii medicale (e.g. cardiovasculare) activeaza in cadrul unui spital deja existent (fie public sau privat) utilizand infrastructura medicala pusa la dispozitie de acel spital existent. O exemplificarea a acestui tip de parteneriat poate fi urmatoarea: un furnizor de servicii medicale private care detine propria retea medicala compusa din diversi doctori, utilizeaza un spatiu customizat oferit de un spital deja existent pentru a-si desfasura activitatea medicala. Acest spatiu poate fi format dintr-un nr.x de camere de consultatie, bloc operatoriu, receptie, ATI. In ceea ce priveste camerele de consultatie si blocul operatoriu, acestea sunt destinate exclusiv furnizorului de servicii private, in timp ce receptia si ATI-ul pot fi elemente comune pentru furnizor si spital, altfel spus, pentru a putea primi, inregistra, interna sau externa un pacient, furnizorul privat va utiliza receptia spitalului existent, iar in masura in care este nevoie de terapie intensiva in urma efectuarii procedurilor medicale, furnizorul privat va utiliza sectia de ATI a spitalului.  

      Consideram ca o reglementare in acest sens, care sa permita furnizorilor privati sa functioneze conform structurii prezentate, in baza unei acreditari care sa ateste caracterul de spital al acestora, ar putea contribui major la reducerea ratei mortalitatii cauzata de bolile cardiovasculare, conducand atat la cresterea numarului de centre de tratament la nivel de national, si favorizand totodata si numarul medicilor specializati in acest tip de interventii.

      In scopul prezentarii celor mentionate anterior, atasam in Anexa 1 o serie de propuneri de modificari legislative adresate contextului legislativ actual.

In final, revenim cu solicitarea de a pune cu prioritate pe agenda dumneavoastra un demers public care sa aduca la acceasi masa toate partile vizate ce pot contribui la demararea acestei initiative, atat din sectorul public cat si din cel privat (asociatii ale pacientilor, operatorii publicii si privati, organizatii profesionale, autoritati cu putere de decizie in domeniul sanatatii, etc.).

Cu stima,

Marilena Nicolae, director executiv  
           

Anexa 1:

  1. SPITAL ÎN SPITAL
    1. Propunere de modificare

“(1) Înregistrarea se solicită înainte de desfășurarea următoarelor practici:

a) practica de radiologie de diagnostic din cadrul expunerilor medicale, care cuprinde activitățile de amplasare – construcție/utilizare/deținere a surselor de radiații utilizate în RX – diagnosticul uman și veterinar și în radiologia intervențională, și în expunerile imagistice în scopuri non – medicale, cu excepția instalațiilor radiologice de angiografie și de tomografie computerizată; […]

c) practici de măsurare cu surse radioactive de categoria 4 și 5 definite în Normele privind controlul reglementat al surselor radioactive și gestionarea în siguranță a surselor orfane, care cuprind activități de amplasare – construcție/utilizare/deținere/dezafectare;”

„Eliberarea autorizațiilor se solicită înainte de desfășurarea următoarelor practici:

a) practici de RX – diagnostic uman și veterinar din cadrul expunerilor medicale cu instalații radiologice de tomografie computerizată și angiografie, care cuprind activitățile de amplasare – construcție/utilizare/deținere, transfer, închiriere, manipulare, producere, furnizare, import/export, depozitare, după caz;

b) practici de radioterapie cu surse de radiații, în scop uman și veterinar, din cadrul expunerilor medicale, care cuprind activitățile de amplasare/construcție/punere în funcțiune/utilizare/dezafectare/deținere/transfer/închiriere, manipulare, producere, furnizare, import/export, depozitare după caz;”

“(21) În cazul echipamentelor care nu emit radiații ionizate în mod continuu, ci numai pe parcursul utilizării lor efective, și care sunt utilizate în cadrul practicilor prevăzute la art. 15 și art. 20, solicitantul de certificat de înregistrare sau de autorizație poate aplica direct pentru emiterea unui act de reglementare pentru utilizarea echipamentului în cauză, în cadrul unei proceduri care comasează celelalte proceduri relevante de reglementare prevăzute de prezentele norme. Solicitantul va depune dosarul complet pentru obținerea certificatului de înregistrare sau a autorizației pentru utilizarea echipamentului în cauză, cu excepția documentelor de reglementare pe care CNCAN le va emite pe parcursul etapelor procedurii de reglementare menționate de prezentul alineat, precum și a documentelor provenind de la alte autorități sau entități, a căror emitere este condiționată de eliberarea de către CNCAN a unor documente de reglementare ulterior depunerii dosarului în vederea parcurgerii procedurii comasate de emitere a certificatului de înregistrare sau a autorizației pentru utilizare. Pentru facilitarea procedurilor de înregistrare/autorizare prevăzute de prezentul alineat, CNCAN va coopera direct cu Direcțiile de Sănătate Publică teritoriale competente, respectiv cu Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România, după o procedură ce va stabili transmiterea interinstituțională a documentelor și a informațiilor necesare finalizării procedurii comasate avute în vedere. Procedura de cooperare interinstituțională va fi stabilită de către CNCAN în colaborare cu Ministerul Sănătății și Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România și va fi aprobată prin ordinul președintelui CNCAN.”

    •  
  • LIBERA PRESTARE A SERVICIILOR MEDICALE
    • Propunere de modificare

3.1.1     Recunoașterea certificatelor de conformitate

O primă propunere constă în introducerea unei proceduri simplificate bazate pe recunoașterea certificatelor de conformitate reglementate de Directiva 2005/36/CE a Parlamentului European și a Consiliului din 7 septembrie 2005 privind recunoașterea calificărilor profesionale (Directiva 2005/36/CE)) pentru medicii veniți din alte state membre ale UE, din SEE sau din Confederația Elvețiană care intenționează să presteze cu caracter temporar servicii medicale pe teritoriul României.

  • Modificarea procedurii de aderare la programele naționale de sănătate

O a doua propunere se referă la modificarea legislației aplicabile în materia programelor naționale de sănătate în sensul în care procedura de aderare la un program național de sănătate să se concentreze pe unitatea medicală interesată, iar nu pe competențele și specializările medicilor din cadrul unității medicale respective.

  • Simplificarea procedurii de obținere a atestatelor de către medici

Totodată, dat fiind numărul relativ redus de medici cu anumite competențe și/sau studii complementare (e.g., cardiologie intervențională, electrofiziologie), precum și procedura actuală îndelungată ce trebuie urmată în fața CMR și a Ministerului Sănătății pentru a permite unui medic dintr-un stat membru UE, al SEE sau al Confederației Elvețiene să presteze cu caracter temporar servicii medicale pe teritoriul României, se dorește posibilitatea de a obține la nivel național recunoașterea sau echivalarea diplomelor/certificatelor emise de Escardio. Astfel, medicii dintr-un stat membru al UE, al SEE sau din Confederația Elvețiană vor putea presta servicii cu caracter temporar în România în baza diplomelor/certificatelor emise de Escardio, prin posibilitatea acordată deținătorului de a nu parcurge cursurile de formare din cadrul Școlii Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB), urmând a susține direct examenul de obținere a atestatului (examen a cărui frecvență va fi crescută față de cea actuală).

  • Textele modificărilor legislativeRecunoașterea certificatelor de conformitate

a) o declarație scrisă, în care se precizează domeniul de asigurare sau alte mijloace de protecție personală ori colectivă privind responsabilitatea profesională de care solicitantul beneficiază în statul membru de stabilire;

b) copia documentului de cetățenie;

      • Modificarea procedurii de aderare la programele naționale de sănătate

În procedura de evaluare a unităților medicale private potrivit anexelor din anexa nr. 13 nu este necesară prezentarea de către unitățile medicale private a structurii nominale a personalului medical și nici a aranjamentelor contractuale încheiate cu acesta, fiind suficientă completarea capitolelor relevante din chestionarele corespunzătoare cu efectivele numerice ale personalului medical implicat sau preconizat a fi implicat în prestarea serviciilor medicale aferente programului de sănătate în cauză.

În funcție de tipologia serviciilor medicale prestate, vor trebui modificate în mod corespunzător și modelele contractelor cadru aferente programelor naționale de sănătate curative, pentru eliminarea referirilor nominale la componența echipei medicale care să presteze activitățile medicale corespunzătoare programului în cauză.

Pe data de 19 decembrie 2019 a fost publicată în Monitorul Oficial Hotărârea Guvernului nr. 963 din 18 decembrie 2019 pentru prelungirea termenului de aplicare a prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 155 din 30 martie 2017 privind aprobarea programelor naționale de sănătate pentru anii 2017 și 2018, până la data de 31 martie 2020. Este de așteptat că va urma și o prelungire corespunzătoare a termenului de aplicare al Ordinului președintelui CNAS nr. 245/2017 care aprobă Normele din 2017.

  • Simplificarea procedurii de obținere a atestatelor de pregătire în cardiologie

[1] Cât privește Decizia 9/2014, aceasta trebuie modificată și din perspectiva conformității cu alte prevederi relevante ale Legii Sănătății (e.g., Decizia 9/2014 instituie cerința avizării medicilor din alte state membre ale UE, din SEE sau din Confederația Elvețiană interesați de prestarea de servicii medicale pe teritoriul României cu caracter temporar, deși art. 399, alin. (2) prevede înregistrarea automată a acestora la CMR).