INFERTILITATEA DE CUPLU – CAUZE POSIBILE SI INVESTIGAREA LOR

I. PASI DE DIAGNOSTIC RECOMANDATI

ANAMNEZA SPECIFICA: verificarea datelor de urmarire a sarcinilor anterioare, vitalitatea fetala, schimbarea partenerului, tromboze si embolii, transfuzii, boli autoimune, stress ecologic.

DIAGNOSTIC PRIMAR: dupa doua avorturi spontane consecutive, profil hormonal, teste citogenetice pentru ambii parteneri, anticorpi antifosfolipidici, teste de coagulare

DIAGNOSTIC SECUNDAR: dupa trei avorturi spontane consecutive sau dupa cel putin trei ET nereusite, profilul autoimun, cariotipul produsului de avort, tipizarea HLA, crossmatch, determinarea limfocitelor NK, status imun celular, interleukine.

II. INFERTILITATEA LA FEMEIE

Diagnosticul de infertilitate se investigheaza dupa cel putin trei avorturi spontane sau dupa doua avorturi spontane la femeia peste 35 de ani sau dupa 3-4 embriotransferuri conduse corect tehnic si hormonal.

Factori anatomici:

  • se investigheaza prin histeroscopie, laparoscopie, echografie, examen clinic.

Factori genetici:

  • se investigheaza cariotipul in culturi limfatice pentru ambii parteneri si pentru produsul de avort (incepind cu al treilea avort spontan).

Factori endocrini:

  • investigatii pentru diabet (inclusiv testele de diabet la debut, Ac anti – celule insulare, Ac anti – insulina, Ac anti – glutamat decarboxilaza), prolactina, testosteron, DHEA sulfat, LH, FSH, progesteron, estradiol, TSH, teste pentru verificarea rezervei ovariene si a functiei ovariene (inhibina B si hormonul antimullerian).

Factori autoimuni:

  • Ac antinucleari, ENA profil, Ac anti – ADN, Ac antifosfolipidici, Ac anti – tiroidieni – anti – mieloperoxidaza, anti – tireoglobulina, anti – receptor TSH, Ac anti – spermatocitari (la ambii parteneri), status imun celular, TNFalfa.

Factori alloimuni:

  • tipizare HLA clasa I si II (pentru ambii parteneri), crossmatch, profilul subpopulatiilor limfocitare, TNF alfa si alte interleukine. Stabilirea etiologiei autoimune pentru infertilitate este mai degraba un diagnostic de excludere al celorlalte cauze bine definite. Ipoteza de lucru pentru diagnostic si terapie in acest caz se bazeaza pe urmatoarele date: fatul induce un raspuns imun de protectie pentru sarcina pe baza antigenelor sale diferite de cele ale mamei, iar gradul diferentei antigenice intre mama si fat este un factor decisiv pentru protectia sarcinii. Uneori, insa, in ciuda unei compatibilitati antigenice importante, exista o intirziere in recunoasterea antigenelor, ceea ce duce la absenta reactiilor imune de protectie. O posibilitate de abord terapeutic in aceste cazuri ar fi vaccinarea mamei cu limfocitele partenerului, administrate subcutanat.

Factori de coagulare:

  • anticoagulant lupic, proteina C, rezistenta la APC, proteina S, antitrombina III, numaratoarea de trombocite, APTT, factor XII activat, mutatia genei protrombinei, mutatia Leiden a genei factorului V, mutatia genei MTHFR, homocisteina, genotipul PAI 1 (inhibitorul activatorului de plasminogen 1)

Factori infectiosi:

  • fara semnificatie majora, se investigheaza toxoplasmoza si infectia cu Chlamydia, inclusiv heat shoc proteins (HSP), listerioza, infectiile virale (CMV, rujeolic, parvovirus B19, arenavirus, LCM – lymphocyte chorionic meningitis, varicela zoster), luesul

Factori ecologici:

  • doar in caz de contaminare, in functie de anamneza, se testeaza pentru intoxicatie cu plumb, cadmiu, mercur, pesticide, etilenglicol.

III. INFERTILITATEA LA BARBAT

Factori anatomici:

  • Criptorchism

– Anomalii congenitale – aplazia congenitala bilaterala de vas deferens (test genetic pentru CBAVD)

  • Spermatocel, varicocel (test: anticorpi antispermatocitari).

Factori endocrini:

  • Tulburari ale sistemului hipotalamo-hipofizar (sindrom Kallmann, eunuchism fertil, pubertate intirziata idiopatica, sindromul Prader-Labhard, hiperpro-lactinemie) – teste: test genetic pentru sindrom Kallmann, test genetic pentru sindrom Prader-Labhard-Willi si sindrom X fragil, teste hormonale STH, prolactina;
  • Tulburari ale functiei testiculare: anorchidism, castrare, climacterium viril, tulburari in sinteza testosteronului (spermograma, FSH, SHBG, testosteron total, testosteron liber);
  • Tulburari ale organelor tinta ale testosteronului: pseudohermafroditism (tipul I dupa Wilson – lipsa receptorilor pentru androgeni; tipul II – lipsa 5-alpha-reductazei) – teste genetice.

Factori genetici:

  • sindrom Klinefelter (47,XXY), azoospermie, fibroza chistica / aplazia congenitala bilaterala de vas deferens; teste: cariotip din culturi limfatice, factor de azoospermie AZF, test CBAVD pentru aplazia vas deferens, gena CFTR pentru depistarea celor mai frecvente 36 de mutatii.

Factori infectiosi:

  • orchite virale (virus urlian, altele), bacteriene (sifilis, tuberculoza)
  • Epididimite (infectie cu Chlamydia, gonoree, tuberculoza – teste serologice – Ac anti – Chlamydia, Ac anti – Neisseria, Ac anti – Mycobacterium)
  • Veziculita prostatica

Idiopatica:

  • tulburari in spermatogeneza: sindromul celulelor Sertoli, blocajul spermatogenezei, Hipospermatogeneza – teste: spermograma – azoospermie

Factori imunologici:

  • anticorpi anti-spermatocitari la barbat si la femeie

Factori iatrogeni:

  • chimioterapice, radiatii ionizante, droguri, interventii chirurgicale

Factori exogeni:

  • caldura excesiva (bai la 43oC, sauna, lenjerie intima strimta)

Factori de mediu:

  • fumat, consum de alcool, stress, radiatii.

Screening-ul preconceptual si prenatal

Investigatii sarcina

Teste recomandate de synlab Romania  suplimentar fata de cele uzuale, prescrise in mod obisnuit pacientelor cu sarcina in trimestrul I, II sau III:

Teste trimestrul I

  • Dublu test (bitest) cu calcul de risc genetic in saptamanile 11 – 14 de sarcina (10 saptamani si 3 zile –13 saptamani si 6 zile)
  • Pentru gravidele neimunizate: repetarea testarii pentru Ac. Toxoplasma gondii IgM, Ac. Rubeola IgM, Ac. CMV IgM.

    Pentru gravidele cu suspiciune de trombofilie:

  • Anticorpi antifosfolipidici – screening
  • Anticorpi Anti Cardiolipina IgM
  • Anticorpi Anti Cardiolipina IgG
  • Anticorpi Anti beta2 glicoproteina I IgM
  • Anticorpi Anti beta2 glicoproteina I IgG
  • Anticoagulant lupic
  • Proteina C
  • Proteina S
  • Mutatia Leiden – factor V
  • Factor II – Mutatia 20210
  • Metilentetrahidrofolat reductaza-mutatia
  • 677C>T si mutatia 1298A>C(MTHFR)
  • Testarea imunizarii anterioare in sistem ABO si Rh

Teste trimestrul II

  • Triplu test cu calcul de risc in saptamanile 15 – 21 de sarcina (14 saptamani si 4 zile – 21 saptamani si 0 zile), preferabil intre saptamanile 16 si 18.
  • Pentru gravidele neimunizate: repetarea testarii pentru Ac. Toxoplasma gondii IgM, Ac. Rubeola IgM, Ac. CMV IgM.
  • Pentru cazurile de incompatibilitate in sistemele ABO si Rh, se recomanda controlul anticorpilor anti-D, si, dupa caz, anti-A/anti-B.
  • Cariotip din lichid amniotic pentru gravidele cu risc

Teste trimestrul III

  • Repetare teste imunologice pentru Ac. Herpes virus I+II IgM si Ac. Herpes virus II IgM
  • Cultura secretie vaginala pentru streptococ grup B.
  • Urocultura
  • Monitorizarea anticorpilor anti-grup sangvin D, A sau B.

DUBLU TEST (BITEST) SI TRIPLU TEST

Informatii generale

La femeile insarcinate, determinarile markerilor biochimici hormonali impreuna cu ultrasonografia pot furniza informatii statistice asupra riscului anumitor anomalii cromosomiale cum sunt Sindromul Down si Sindromul Edwards si asupra anomaliilor non-cromosomiale cum este defectul de tub neural. Determinarea acestui risc este dependenta de mai multi factori cum ar fi: varsta pacientei, greutatea sau alte date demografice sau furnizate de echografie.

Denumire investigatii

  • Dublu test (bitest) cu calcul de risc genetic (10 saptamani si 3 zile – 13 saptamani si 6 zile)
  • Triplu test cu calcul de risc genetic (14 saptamani si 4 zile – 21 saptamani si 0 zile)

Dublu testul se realizeaza prin determinarea serica a Free beta-HCG, PAPP-A si aprecierea riscului prin corelarea cu datele echografice, in vederea estimarii riscului statistic pentru Sindromul Down (trisomia 21) si Sindromul Edwards (trisomia 18) in primul trimestru de sarcina.

Triplu testul se realizeaza prin determinarea serica a AFP, Free Estriol si HCG in vederea estimarii riscului statistic pentru Sindromul Down (trisomia 21), Sindromul Edwards (trisomia 18) si a riscului pentru defectul de tub neural in al doilea trimestru de sarcina (intre saptamana 15 si saptamana 20 de sarcina, de preferat intre saptamanile 16 si 18 de sarcina).

Metoda de lucru

  • chemiluminescenta, aparat IMMULITE 2000;
  • estimarea riscului se efectueaza cu ajutorul programului Prisca
  • Ambele teste se efectueaza indiferent de varsta gravidei.
  • Pentru amble teste, se recolteaza pe eprubeta vidata de biochimie si se trimite imediat serul pacientei la laboratorul nostru in vederea efectuarii determinarilor.
  • Ambele teste vor fi insotite de calculul de risc fara de care analizele mai sus mentionate nu au o valoare clinica.
  • Solicitarea de dublu / triplu test si a calculului de risc se face obligatoriu pe formularul tipizat care va fi pus la dispozitia tuturor clientilor nostri sub denumirea „formular dublu test” respectiv „formular triplu test“.
  • Medicul trimitator este cel care completeza formularul de dublu test/triplu test cu datele ecografice, parafeaza si semneaza pe formular.
  • Recoltarea probelor de sange se va face in aceeasi zi cu echografia. Se accepta o marja de maxim 1-2 zile diferenta intre data echografiei si data recoltarii.

INVESTIGATII PRESARCINA SAU SARCINA LA DEBUT

Teste recomandate de synlab Romania suplimentar fata de cele uzuale, prescrise in mod obisnuit pacientelor care se pregatesc de sarcina sau au o sarcina la debut:

Bacteriologie

  • Antigen Chlamydia din secretie col uterin
  • Mycoplasma / Ureaplasma din secretie col uterin
  • Cultura secretie col uterin si frotiu citobacteriologic secretie vaginala
  • Urocultura

Citologie

  • Examen citologic Babes-Papanicolau

Imunologie

  • Ag HBs
  • Ac HBc
  • Ac HCV
  • Ac. HIV(I+II)
  • RPR
  • T.P.H.A
  • Ac. Chlamydia trachomatis IgA
  • Ac. Chlamydia trachomatis IgG
  • Ac. Chlamydia trachomatis IgM
  • Ac. Herpes virus I+II IgM
  • Ac. Herpes virus I+II IgG
  • Ac. Herpes virus II IgG
  • Ac.CMV IgM
  • Ac.CMV IgG
  • Ac.Rubeola IgM
  • Ac.Rubeola IgG
  • Ac.Toxoplasma gondii IgM
  • Ac.Toxoplasma gondii IgG
  • Listeria Ac. totali
  • Grup sangvin in sistemele ABO si Rh

    Pentru testele imunologice cu IgM pozitiv si IgG pozitiv, synlab Romania recomanda:

  • teste de aviditate (Rubeola, CMV, Toxoplasma) pentru IgG > 50 U/ml
  • ADN prin PCR, in sange EDTA pentru CMV, Toxoplasma gondii

Hormoni

  • Total beta- HCG
  • TSH
  • Free T4